보험은, 가입뿐만이 아닌 관리적인 면에서도 중요한 부분이 많다. 설계사가 시간 쓰고 고생하여 고객분을 가입시켜드렸는데, 보험사의 손해사정사측에서 실사를 나가겠다는 통보를 하면, 어느새 고객도 설계사도 긴장하게 된다.
고객의 입장에서는 입원과 수술은 명확한데 통원일수가 7일을 조금 넘거나, 처방받은 약이 30일을 넘고 또는 굉장히 가벼운 검사인 줄 알았지만 해당 검사가 추가검사 및 재검사임을속이기 위한게 아닌, 아닌 줄 알고 고지를 하지않아 사정사측에서 가차 없이 해지통보를 내릴 때에는 설계사의입장에서도 고객의 입장에서도 허무하고 어이없을 때가 있다.
때로는 고성이 오고 갈 때도 있다. 때로는 “왜 이럴까?” “이렇게까지 해야 하나?”할 때도 있다. 가입은 쉬워졌으나 기준은 까다로워진 요즘 보험시장에서 손해사정사의 역할, 보험금 지급의 원칙과 기준, 공정성과 신뢰의 핵심은 어떤 것들이 있을까?
필자도 물론 손해사정사분들의 모든 것에 대해 아는 것은 아니지만, 동일하게 시험을 쳐보고 또 수 많은 고객분들 청구해드리고 직접 나서서 사정사분들과의 대화에관여한 경험을 토대로 조심스럽게 기재해본다.
보험은‘미래의 불확실한 위험을 현재의 비용으로 대비하는 제도’라고 정의된다. 그러나 그제도는 단지 돈의 문제가 아니라, ‘신뢰의 구조’ 위에 세워져있다.
고객이 보험금을청구하는 순간부터, 보험사는 그신뢰를 검증해야 하는 책임을 지게 된다. 특히 3개월 내에청구할 경우 가입이전의 3개월 고지사항을집중적으로 본다.
1년 이후의청구가 이어지더라도 3개월 고지사항은굉장히 눈 여겨서 본다. 이 부분에서고지위반으로 인한 해지가 굉장히 많이 일어난다. 바로 이 상황에서 손해사정사의 역할이 시작된다.
손해사정사는 단순히 보험금의 금액을 계산하여 고객분께 드리는 전문가는 아니다. 때로는 조사관이되어야 하기도 하고, 때로는 고객분들의질병특성을 파헤치는 의사가 되기도 하며, 때로는 유전자분석 전문가가 되어야 한다.
설령 이런마인드로 하고 있지 않은 사정사가 있다면 필자는 개인적으로 해당 사정사는 고객의 마음을 헤아리지 못 하는 역량 부족한 사정사로 냉정하게 인지하기도한다.
이 상황속에서그들은 ‘보상 받을수 있는 손해’와 ‘보상받을 수없는 손해’를 구분하고, 보험계약의취지와 약관의 문구, 의료기록과사실관계의 인과관계를 통하여 종합적으로 판단하는 ‘보험금 지급의 기준점’역할을 하게 된다.
이로 인해 손해사정사는 당연히 어느 한쪽으로 기울어서는 안 된다. 보험회사의입장만 대변을 해서도, 고객의 감정만따라가서도 안된다.
필자는 개인적으로보험회사의 입장만 대변하는 이른바 ‘형식적인 사정사’들을 꽤 많이봐왔다. 당연한 애기이지만객관성과 합리성을 기반으로, ‘보험계약의정신’과 ‘사회적 정의’가 일치하는결론을 찾아야 한다.
보험금 지급의 첫 번째 기준은 ‘약관해석의 원칙’이다. 약관은 법적으로 계약의 일부이며, 분쟁 시 가장 중요한기준이 된다. 보험금 지급 하나의 목적으로 100가지 넘는 상황에빗대다 보니 두꺼울 수밖에 없다.
하지만 실제 판단에서는 문장 하나, 단어 하나에 따라결과가 달라지는 경우가 많다. 간단하게 예를 들어 ‘암의 진단금’ 지급 기준에서 “조직학적 진단”이란 표현은 ‘의사의 조직검사 결과’가 있어야 함을 의미한다.
그러나 환자가 수술불가 상태이거나, 조직검사 없이 영상의학적 진단으로만 확정된 경우라면, 단순히 문구만으로배제하는 것은 약관의 취지 즉, ‘암으로 진단된 피보험자에게 경제적 보호를 제공한다’는원칙에 반할 수 있다.
이를 ‘목적적 해석 원칙’이라한다. 목적적 해석 원칙에는 계약 목적의 달성 / 보험의 본질 고려 / 공정한 손해액 산정 등의 원칙이 있으며 보험약관/ 법규 / 실손보상 원칙등의적용이 되어진다.
명심할 것은 보험금은 약관의 글자보다, 그 글자가 보호하려던인간의 삶에 초점을 맞춰야 한다.
대다수 보험금 분쟁은 질병과 사고 사이의 연관성에서 발생할 때가 많다. 예를 들어 ‘계단에서넘어져 무릎 통증이 발생한 후 퇴행성 관절염이 악화되었다’는 사례에서 보험사는 ‘기존 질환 악화’로판단할 수 있고, 피보험자는 ‘사고로 인한 손상’ 이라고 충분히 엇갈린주장을 할 수 있다.
이 상황에서 손해사정사는 단순히 병명이 같다고 판단하지 않을 수 있는데, 의학적 개연성, 시간적 연속성, 기왕증의정도, 임상기록의 일관성 등을 모두 종합하여 ‘사고로 인한 직접 손해인지, 아니면 자연적 경과인지’를 판단한다.
고객의 입장에서는 화가 날 수도 있는 부분이다. 이 과정에서 중요한 것은 ‘의학적 가능성’이 아니라 보험금지급의 합리성이다.
다시 말해, 100% 확증은 필요하지 않지만, 일반적인 의학 지식과 통계에 근거하여 ‘그럴 개연성이 높다’면 보상으로 인정될 수 있다. 이런 과정에서는 손해사정사의 전문성과 경험이 핵심이다.
그래서 어떤 고객분들은 이 상황에서 사정사의 경력을 확인해보기도 한다. 분명한 것은 수많은 사례를 비교하고, 법원의 판례 흐름을 참고하며, ‘이 경우라면 누가봐도 합리적이다’라는 기준선을 세워야 하는데, 하지만 이런 기준선을세우기에는 일일이 판례와 사례를 살펴봐야 하는데 비해 사정사들의 처리할 일은 생각보다 ‘굉장히 많다’.
그렇기에 설계사의 입장에서도 고객의 입장에서도 주관적 개입이 되어지는 이런 상황에서는 담당 사정사와 좋은 관계가 유지되기보다는 대다수트러블이 나기 마련이다.
보험금은 금전적이익을 수반하기 때문에, 모든 판단은 객관적 증거 위에 세워져야 한다. 병원 진료기록, 진단서, 수술기록지, 검사결과지, 카드 결제내역, 산정특례 등록 여부등은 모두 중요한 근거가 된다.
특히 최근에는 인공지능 분석과 의료정보 표준화(KCD 코드)가 발전하면서,손해사정사의 역할은 더욱 데이터 기반으로 바뀌고 있다. 예컨대, 단순히 ‘뇌졸중’이라는진단명이 있다고 해서 진단비를 지급하는 것이 아니라, KCD코드(I63, I64 등), 입원기간, MRI 영상 여부, 치료내역까지 종합하여 ‘진단확정 시점과 상태’를 판단해야 한다.
또한 손해사정사의조사 과정은 절차적 공정성을 유지해야 한다.고객에게 조사 목적을 명확히 고지하고, 의료기관과의 자료교류는 개인정보보호법을 준수해야 하며, 조사 결과는 객관적 근거에 따라 서면으로 명확히정리되어야 한다.
형식상으로는 이런 과정들이 굉장히 구체화 되어지고 있는데, 필자는 개인적으로이런 시스템화는 더욱 보험금청구가 어려워지고 복잡해지며 까다로워지는 것은 아닌지, 부정적인 측면에대한 생각이 더 많은 편이다.
이 외에도 사정사가 지켜야 할 기준은 굉장히많다. 보험금지급의 3가지 기준에는 보험계약의 유효성, 보험사고의 발생, 보험금지급 사유의 충족이 명확해야 한다.
이를 깊게 파헤쳐 보면 또 다시 보험계약의 성립 / 피보험자관련 사항 / 보험사고 발생 및 보험기간 내 발생 / 지급 사유의 명확성 및 약관에 따른 지급 조건 충족 등으로 나뉘어지게 된다.
보험금 지급에서 가장 어려운 영역이기도 하다. 하지만 결국엔 ‘된다/안된다’로나누어야 하는데, 생각보다 그렇지 못 한 경계선 사례가 굉장히 많다. 예를 들어
이런 경우, 손해사정사는 두 가지 원칙을 지켜야 하는데,첫째로 유사 사례의 판례와 업계 기준을 검토하는 것이다. 법원의 판단, 심평원의 질병분류, 보험사 내부지침등을 비교하여 통일성 있는 결론을 찾는다.
둘째로 피보험자에게 불리한 해석은 최소화한다. 보험사가 작성한 약관의 불명확한 부분은 소비자에게 유리하게 해석한다는 법적 원칙이다.
아직까지 말도 많고, 탈도 많지만 경계선 사례일수록 손해사정사의 판단은 형식적이고 기계적인 해석보다는 공정한 균형감이 중요하다고 할 수 있겠다.
보험금 지급은 기필코 수학이 아니라 인간의 삶을 다루는 일이라는 점을 잊어서는 안 된다.
보험금 지급의 기준은 수많은 규정과 판례속에 존재하지만, 그 본질은 단순하다. “누가 봐도 합리적이고, 같은 상황이라면 누구에게나 같은 결과가 나오는가”이 문장 하나가 손해사정사의 모든 판단 기준이다.
상단에도 기재하였듯이, 손해사정사는 법과 의학, 그리고 계약과 인간 사이의 경계에서 신경 써야 할 부분들이 굉장히 많다. 진실과 공정성의 편이어야 한다.
필자는 지속 강조하지만 아직 까지는 손해사정사에 대한 부정적 견해가 더 많다. 보험금 지급은 금액의 문제가 아니라, 사회적 신뢰의 문제이다.
보험은 결국 ‘위험을 나누는 제도’다.손해사정사의 역할은 그 나눔이 불공평하지 않도록 지켜내는 것이다. 공정한 판단 한 건 한 건이 누군가의 삶을 다시 일으키고, 한 사회의 보험 신뢰도를 세운다.
필자는 늘 마지막 과정에서 손해사정사에게묻는다. “이 사건의 결론은 정당한가?”
보험금 지급은 단순히 서류의 검토나 계산의문제가 아니다. 그것은 한 사람의 생애, 경제적 회복, 가족의 안정과 직결된다.
손해사정사는 그 무게를 아는 전문가로서, 매일 수많은 “사소한 결정” 속에서 사회적 신뢰를 지켜내야만 한다. 보험금의 기준은곧 사회의 기준이다. 그 기준이 공정할수록, 보험은 신뢰받고오래 지속된다.
