수 많은 설계사분들이 상담을 하다 보면자주 듣는 말이 있다. “실손보험만 있으면 병원비는 다 해결되는 거 아니야?” “진단금 조금만 있으면 나머지는 실손으로 처리되지 않아?” 대한민국의 건강보험공단 제도는 해외 사람들이국내에 입국해 치료를 받으려 할 정도로 잘 알려진 의료복지 시스템을 갖추고 있다. 이런 상당한의료복지가 각인되어있어, 그 외 자기부담금은 실손만으로 해결할 수 있다는 “착각”이 널리 퍼져 있다. 그러나 이런생각은 매우 위험하다. 단도직입적으로 실손보험이 1~4세대 막론하고아무리 좋아도 모든 치료비를 완벽하게 보장할 수는 없다.
특히 대한민국 통계청 자료상 사망원인 1, 2, 3위를 차지하는 암.뇌.심장처럼 고액 치료비가 필요한 질병에서는 실손으로도 막을 수 없는 ‘비급여 폭탄’ 을 이미 수많은 이들이 경험했다. 흔히 필수보험은 실손, 진단비(암.뇌.심), 수술로 인식되어져 왔다. 이는 급여위주의 80%를 보장해주는건강보험공단으로부터 20%의 자기부담금과 비급여를 매꿀 수 있는 유일한 수단이었다. 또한 비급여 위주의 진단비와 수술특약과는 다르게, 실손만큼은 유일하게 “비급여”와 “급여”를 구분하지 않고 큰 폭으로 보장해주는 유일한 보험이기도 했다. 이 때문에 국민들은비급여 부담을 실손으로 해결할 수 있을 거라 믿어왔다.
하지만 이 생각에는 큰 함정이 있다. 먼저 신 의료기술이 글로벌 상위권에 있는 대한민국의 의료기술은 나날이 발전함에 따라 보험사의 특약도 끊임없이 빠르게 개편해왔다. 이에 보험 특약들은 새롭게 출시하는데 없었던 신기술에 대한 보장이 필요 하다보니 주로 급여보다는 “비급여”위주로 추가된다. 기존의 2000~2010년대 보험의 보장 구조로는 턱없이 부족하다. 가령 예를 들어암을 치료하기 위해 도입되어져 온 중입자 치료비, 발전하는 항암호르몬제와 표적기술들. 뿐만 아니라심혈관에 필요한 스텐트 삽입기술이 대표적인 예이다. 이에 설상가상 실손의 세대는 올라갈수록 보장한도는 줄어든다.
실손보험의 빈틈은 시간이 지날수록 자연스레 발생될 수 밖에 없는 점이다. 건강보험의 급여진료비, 병원이 책정하는 비급여가격대, 1회 비용당수백~수천만 원까지 드는 암 표적항암제, 대다수가 비급여체제로 바뀌는 면역항암제, 비급여 항목이라도 횟수와 한도 제한에 따른 점들은 인정이 안 되거나 제한적으로 지급되는리스크들이 늘어나면서 불안요소로 확대되었다.
다행히도 실손의 빈틈이 인식되면서 사람들은진단비도 함께 준비하기 시작했다. 하지만 이 공식도 2020년 전후부터는한계를 보였다. 초기 3천만원의 진단금을 예시로 들었을 때 보험금은 수술비와 생활비, 나아가 간병인의 사용으로까지 이어진다. 모두 사용하고 나면 항암치료비에 납부할 돈이 없어진다. 동일하게, 3대만성질환인 고혈압과 고지혈, 당뇨를 동반한협심증이나 부정맥, 뇌질환은 재발 염려까지 생각하게 되어 산정특례마저 없으면 추가 가입이 필요했다.
물론, 평생을 건강하거나 자산 여유가 충분하다면 어느정도 동떨어진 얘기일 수 도 있다. 그러나 이들이 얼마나 되겠는가? KoreaInsurance Research Institute (kiri.or.kr)보험연구원 기준 실손보험 가입률이 75%인 만큼, 또한 통계청상 사망원인순위 1,2,3위가 암,뇌, 심인 만큼 이제는참고할만한 사항이 아닌, “필수상식”으로 “실손이 끝이 아닌라는 것”을 받아들여야 할 시대가 되었다.
그래서 등장한 것이 바로 최근 널리 알려진 “주요 치료비” 특약이다. 요약하자면 “진단 이후의 실제 치료비를 대비하는 담보”다. 조금 구체적으로 설명히지면 3대질병에 대해 실손보험(특히2-3세대)의 비급여 과잉 청구와 손해율 폭등이 사회문제로 대두되어지면서 4세대 실손보험을출시하고 비급여 보장을 축소 및 분리하면서 비급여위주의 고액 치료 대비용으로 “주요치료비”라는 일전에 없었던 새로운 카테고리가 기획 및 출시되었다.
출시 당시엔 꽤 신선한 충격이었다. 수술뿐 아니라 입원, 항암, 혈전용해, 치료별 정액 지급, 가입연령 확대, 기왕력 문제를보완하려는 시도까지 있었다. 보험사마다 명칭은 달랐다. “특정치료비” “주요치료비” “특정치료지원”등 다르게 출시해도똑같은 개념과 보장방법으로 21년~22년 본격적으로 활성화를 시켜보기 위한 행보가시작되었다. 이로써 필수보험은 기존의 “실손, 진단비(암,뇌,심), 수술”의 형태를 뛰어넘어 이제는 “실손, 진단비(암,뇌,심), 수술, 치료비”의 형태로 변하게 되었다. 여기서 수술대신 치료비를 넣어 구성하는 경우도 많아졌다.
다만, 이처럼 많은 단점을 상쇄한다하여, 실손을 가입하고 치료비를 먼저 가입하는 부분에 대해 필자는 권하지 않는다. 치료비는 “진단 후 치료가 시작되어야” 보장이 시작되지만, 진단비는 “치료받기 전 진단을 받는 시점으로부터 보상시작”이기에 엄연히 가입순서는 주요치료비보다 진단비가 먼저이다. 별개로 수술특약은말 그대로 “수술”이 있어야 보장이 가능하기에 3대 진단에 대한니즈가 큰 분들이 치료비를 우선순위로 두는 경향이 두드러졌다.보험의 기본보장은 실손으로 시작해 소득대체 및 초기비용대비를진단금으로 구성하고, 고액의 비급여 대비는 주요치료비로 보장받고자 하는 목적으로 보험을 구성한다면 감히 보험준비의베스트라 할 수 있겠다.
그렇다고 주요치료비가 장점만 있는 것은아니다. 예를 들어 암의 경우 금융감독원 지침으로 비례형을 제한하고 정액형으로 보험사들이 전환하였는데, 정액형은 실손처럼 실제 발생 비용을 모두 커버하지 못하고 가입 금액 한도로 지급되기에 큰 치료비에는 자기부담금이 생길 수 있다. 또한 비급여 부담이 계속 커진다면 고객들의 자기부담금이 늘어나 이에 대한 보험사의 대처도 지켜봐야 할 부분이다.
그리고 아직까지는 업계의 표준화된 용어가 아니기에 서로 다른 단어를 쓰고있고 보험사마다 보장항목과 보장금액 및 지급조건이 상이하기에잘 모르는 설계사로부터 상담을 받게 될 경우 혼란이 야기될 수 있는 부분도 하나의 리스크이다. 또한 연간 10년지급이라고 하지만, 실제로 재발률이 높은 질병에 대해 10년 이상을갈 수도, 2회정도 치료받고 나아질 수 도 있어 지급방식에 대한 효율적인 방안은 보험사들의 숙제이다.
결국 지속적으로 유행을 타는 주요치료비만을과신하게 될 경우 보장구조에 대한 맥락이나 이해도는 떨어질 수 있으며 실손과 진단비를 갖춘 상태에서 주요치료비 특약이 추가된다면 이 세팅은 그어느 구성보다 배 이상의 레버리지 효과를 일으킬 수 있다.보험의 기초가 준비되어진 자에게 주요치료비는 이제 필수라 할수 있겠다.
