초음파 검사를 받고 실손보험을 청구했을 뿐인데 결과는 사람마다 다르게 돌아온다. 어떤 사람은 일정 금액을 돌려받고, 어떤 사람은 한 푼도 못 받았다는 안내를 받는다. 특히 복부 초음파는 보장이 되었는데 갑상선 초음파는 전액 비보장이라는 경험담은 흔하다. 이 지점에서 많은 사람들은 보험사가 자의적으로 판단하는 것은 아닌지, 부위별로 차별이 있는 것은 아닌지 의문을 갖게 된다.
하지만 초음파 보장은 운이나 보험사의 재량으로 결정되는 문제가 아니다. 실제로는 이미 정해진 구조 안에서 결과가 갈릴 뿐이다. 이 글에서는 초음파 보험 보장 기준이 어떻게 만들어지는지를 감정의 문제가 아니라 제도의 구조로 풀어본다.
초음파 보장을 이해하려면 먼저 전체 지도를 봐야 한다. 초음파는 하나의 기준으로 판단되지 않는다. 건강보험에서 어떻게 처리되었는지, 실손보험 약관에서 어느 영역에 해당하는지, 그리고 검사의 목적이 무엇이었는지가 겹쳐져 최종 결과가 나온다.
이 세 단계는 서로 따로 작동하지 않는다. 건강보험 기준이 실손보험의 출발점이 되고, 그 위에 실손보험 급여 비급여 구조가 얹히며, 마지막으로 검진인지 진료인지가 보장의 문을 열거나 닫는다. 이 구조를 이해하면 같은 초음파라도 결과가 다른 이유가 보이기 시작한다.
첫 번째 기준은 건강보험 급여 구조다. 많은 사람들이 놓치는 사실은 초음파 검사가 이미 이 단계에서부터 다르게 취급된다는 점이다. 초음파는 검사 방식이 아니라 촬영한 부위와 검사 목적에 따라 급여와 비급여로 나뉜다.
복부나 심장처럼 질환 진단이 잦은 부위는 복통, 혈액검사 이상 같은 증상이 있을 경우 급여로 인정되는 범위가 상대적으로 넓다. 반면 갑상선이나 유방은 무증상 상태에서의 확인이나 추적 관찰 비중이 높아 비급여로 처리되는 경우가 많다. 이 기준은 국민건강보험 급여 산정 원칙에 따라 운영된다.
여기에 다부위 검사 규칙이 더해진다. 한 번에 여러 부위를 촬영하면 첫 번째 부위는 100%로 계산되지만, 두 번째 부위부터는 50%만 인정된다. 사용자는 한 번에 초음파를 찍었다고 느끼지만, 초음파 실손 청구 구조 안에서는 이미 부위별로 금액과 성격이 갈라진다. 이 단계에서부터 같은 초음파라는 인식과 제도상의 처리 방식은 어긋나기 시작한다.
두 번째 단계는 실손보험 약관이다. 건강보험에서 급여와 비급여로 나뉜 결과는 그대로 실손보험 보장 구조로 이어진다. 여기서 보험금 지급 차이에 대한 체감이 크게 벌어진다.
급여 항목은 기본 실손에서 보장되며 본인부담금만 제외된다. 반면 비급여 항목은 비급여 특약 가입 여부와 자기부담률에 따라 보장 여부와 금액이 달라진다. 복부 초음파는 급여 항목이 일부라도 포함되는 경우가 많아 청구 후 일정 금액을 받았다는 경우도 있다. 반대로 갑상선 초음파는 전체가 비급여로 처리되는 사례가 많아 특약이 없으면 보장 금액이 0원이 된다.
세대별 실손보험 차이도 체감에 영향을 준다. 구세대 실손은 약관이 비교적 포괄적이라 비급여 검사도 일부 보장되는 경우가 많았다. 반면 신세대 실손은 급여와 비급여가 명확히 분리되고 비급여에는 높은 자기부담률이 적용된다. 같은 갑상선 초음파라도 가입 시점에 따라 전혀 다른 결과가 나오는 이유다.
마지막으로 실제 분쟁이 가장 많이 발생하는 지점은 검사 목적이다. 실손보험 약관은 부위보다 검사의 성격을 먼저 본다. 질병이나 상해의 진단과 치료를 위한 의료행위인지, 단순 건강검진이나 예방 목적의 검사인지가 핵심 기준이다. 이는 검진 진료 구분이 보장 여부를 좌우한다는 의미다.
같은 복부 초음파라도 건강검진 패키지에 포함되어 있다면 보장 대상에서 제외될 가능성이 크다. 반면 복통이나 검사 이상 소견 때문에 의사가 처방한 초음파라면 진단 목적 검사로 보장될 수 있다. 이 차이는 영수증과 진료기록에 그대로 드러난다.
진단서나 소견서에 복통, 체중 감소, 혈액검사 이상 같은 증상 표현이 있거나 담석증 의증, 갑상선 결절 추적 관찰처럼 의심 진단명이 기재되어 있다면 진료 목적에 가까워진다. 반대로 건강검진이라는 표현만 있다면 보장 문턱을 넘기 어렵다.
초음파 보장을 헷갈리게 만드는 가장 큰 이유는, 실제로 사람들이 많이 받는 검사들이 대부분 상황에 따라 급여도 되고 비급여도 되는 영역에 몰려 있기 때문이다. 초음파는 검사명보다 언제, 왜 찍었는지에 따라 성격이 달라진다.
다음은 대표적인 사례들이다.
이처럼 초음파는 검사 자체보다 맥락이 더 중요하게 작용한다.
초음파 보장이 달라지는 이유는 복부를 더 중요하게 여기거나 갑상선을 차별해서가 아니다. 건강보험 급여 기준, 실손보험 약관 구조, 그리고 그날 검사가 검진이었는지 진료였는지라는 세 가지 조건이 겹쳐 결과가 달라질 뿐이다.
보험을 이해한다는 것은 복잡한 약관을 외우는 일이 아니라, 내가 받은 검사 하나가 제도 안에서 어디에 놓이는지를 아는 일이다. 다음에 초음파를 찍고 영수증을 받게 된다면, 부위가 아니라 구조의 관점에서 한 번 더 들여다보는 것이 필요하다.
