1️⃣ 체외충격파는 치료 목적이면 실비 청구가 되지만 3·4세대는 비급여 특약이 없으면 안 나온다.
2️⃣ 족저근막염은 재발이 잦아 치료를 여러 번 받게 되는데 특약없으면 전액 자비가 된다.
3️⃣ 이미 치료 중일 때 특약을 추가하면 해당 부위는 부담보가 붙지만 다른 부위는 보장이 된다.
서비스직이나 오래 서 있는 일을 하다 보면 어느 날 갑자기 발바닥이 아프기 시작한다. 디딜 때마다 찌릿하고 아침에 첫발을 내딛을 때 특히 심하다. 병원에 가면 족저근막염이라는 진단이 나오고 체외충격파를 권하는데, 비싸긴 해도 실비로 돌려받겠거니 싶어 여러 번 받았다가 막상 청구해보니 한 푼도 안 나오는 경우가 있다.
29세 A씨도 그 상황이었는데, 왜 안 나오는지 알아보니 실손에 비급여 특약이 없었던 거다. 아픈 것도 아픈데 치료비까지 전액 자비로 낸 셈이 됐다. 이걸 미리 알았다면 달랐을 텐데, 모르고 있다가 손해 보는 경우가 생각보다 많다.
체외충격파는 건강보험이 안 되는 비급여 치료라 실비도 안 되겠지 싶지만 그렇지 않다. 족저근막염처럼 치료 목적이 분명하고 진단명이 있으면 실비 청구 대상이 된다. 다만 청구가 된다고 해서 다 같은 조건으로 나오는 게 아니라, 내 실손이 몇 세대냐 비급여 특약이 있느냐에 따라 받는 금액이 완전히 달라진다.
1·2세대는 비급여도 기본 보장에 포함돼 있어서 자기부담이 적고 청구가 수월하다. 3·4세대는 비급여 특약이 있으면 치료비의 30%만 내고 나머지를 돌려받을 수 있는데, 특약이 없으면 전액 자비다.
가입할 때 이 특약을 빠뜨린 경우가 의외로 많아서 A씨처럼 청구했다가 0원이 뜨고 나서야 아는 상황이 생긴다. 5세대는 비중증 비급여가 보장에서 빠지는 구조라 사실상 받기 어렵다.
족저근막염은 한 번 낫고 끝나는게 아니다. 재발이 잦고 회복이 오래 걸리는 편이라 체외충격파를 한두 번으로 끝내는 경우가 드물고, 치료 자체도 만만치 않아서 충격파를 쏘는 방식이라 맞을 때 꽤 아프다.
A씨는 한 번에 8만 원씩 나왔고 두 번을 더 받아야 한다고 했는데, 특약이 있었다면 30%인 2만4천 원만 내면 됐을 돈이다. 한 번이라면 그냥 넘어갈 수도 있지만 재발할수록 특약 유무가 실제 부담 차이로 이어진다는 게 족저근막염이 특히 아픈 지점이다.
지금이라도 특약을 추가하면 이번 치료비를 받을 수 있지 않냐는 질문이 많은데, 이번 치료는 어렵다. 특약을 새로 추가할 때 건강 심사를 받는데 이미 족저근막염으로 치료 중이라면 발 부위는 부담보가 붙어서, 특약이 생겨도 해당 부위는 보장에서 빠지기 때문이다.
그렇다고 지금 추가가 아예 의미 없는 건 아니다. 발이 아닌 어깨, 팔꿈치, 무릎 같은 다른 부위는 특약이 바로 적용되고, 족저근막염도 몇 년간 재발이 없으면 그때 부담보가 풀리는 경우도 있다. 지금 내 상황에서 추가가 실익이 있는지 따져보는 게 먼저다.
Q. 족저근막염 말고 다른 부위 체외충격파도 같은 조건인가?
그렇다. 어깨·팔꿈치·무릎 등 부위와 상관없이 세대와 특약 조건이 동일하게 적용된다.
Q. 3세대인데 비급여 특약이 있는지 모르겠다.
보험증권이나 보험사 앱에서 비급여 주사·도수·체외충격파 특약 항목을 찾으면 된다. 없다면 건강 심사를 거쳐 지금 추가할 수 있다.
Q. 체외충격파를 받기 전에 확인을 못 했다. 소급 청구가 되나?
보험금 청구 소멸시효는 3년이라 3년 안에 받은 치료라면 지금이라도 서류를 챙겨 청구해볼 수 있다. 단 특약이 없었던 기간이라면 청구가 안 된다.
Q. 5세대로 전환됐는데 체외충격파 받으면 어떻게 되나?
5세대는 비중증 비급여가 보장에서 빠지는 구조라 체외충격파는 사실상 청구가 어렵다. 5세대 전환 전에 치료 계획을 세우는 게 유리하다.
족저근막염 체외충격파는 한 번으로 끝나지 않는 경우가 많아서, 특약 없이 받으면 그때마다 전액 자비가 되고 아프고 나서 특약을 추가하면 해당 부위는 부담보가 붙는다. A씨처럼 치료를 다 받고 나서야 이 구조를 알게 되면 이미 늦다.
지금 내 실손에 비급여 특약이 있는지, 없다면 지금 추가했을 때 어떤 조건이 붙는지 한 번 확인해두는 게 맞다. 재발이 잦은 치료인 만큼 지금 아는 것과 모르는 것의 차이가 나중에 크게 벌어진다.
