1️⃣ 정신과 약물치료·진료비는 급여라 실비 청구가 가능하고 심리상담·검사는 비급여라 대부분 어렵다.
2️⃣ F코드(진단+치료)면 급여분 청구가 열리고 Z코드(상담만)면 청구가 막히는 구조다.
3️⃣ 정신과 이력은 고지 대상이지만 치료 종결 후 시간이 지나면 가입되는 경우도 있다.
정신과 문턱이 낮아지면서 치료를 받는 사람이 많아졌다. 정신과 문턱이 낮아지면서 치료를 받는 사람이 많아졌다. 약을 먹는 건 되고 상담은 안 된다는 말, 어떤 건 되고 어떤 건 안 되는지 기준을 모르는 경우가 많다.
34세 A씨는 우울증 진단을 받고 약을 먹으면서 상담도 병행하고 있다. 약값에 진료비에 상담비까지 매달 꽤 나가는데 실비로 얼마나 돌려받을 수 있는지, 나중에 보험 새로 들 때 이 이력이 걸림돌이 되지 않을지도 걱정됐다. 정신과는 뭘 받았느냐보다 어떤 코드가 찍혔느냐가 청구의 핵심이다.
진료를 보고 약을 처방받는 약물치료는 급여라 실비 청구가 된다. 심리상담이나 심리검사는 대부분 비급여라 청구가 어렵다. 급여냐 비급여냐, 이 하나가 정신과 실비의 출발점이다.
한 가지 더 짚어두면, 정신과 실비는 2016년 1월 이후 가입한 실손부터 보장된다. 그 전에 가입했다면 정신과가 보장에서 빠져 있는 경우가 많으니 내 실손을 언제 들었는지부터 확인하는 게 먼저다.
정신과 실비에서 진짜 중요한 건 진단코드다. 병원에서 진료를 보면 결과가 코드로 기록되는데, 정신과는 크게 F코드와 Z코드로 나뉜다.
F코드는 질병 진단이 내려져 치료를 받는 경우다. 우울증(F32·F33), ADHD(F90), 불안장애(F40·F41)처럼 진단을 받고 약을 처방받으면 F코드가 찍힌다. 급여 부분의 본인부담금을 실비로 청구할 수 있다.
Z코드는 진단 없이 상담만 받는 경우다. 특정 질환 진단 없이 생활 스트레스나 고민 상담 목적으로 방문하면 Z코드가 기록된다. 치료가 아니라 상담으로 보기 때문에 실비 청구가 안 된다.
F코드(진단+약 처방) → 급여분 청구 가능
Z코드(진단 없이 상담만) → 청구 안 됨
A씨는 우울증(F32) 진단을 받고 약을 복용 중이라 F코드가 찍힌다. 약값과 진료비는 청구가 되지만 별도로 받는 심리상담비는 비급여라 청구가 안 된다. 같은 정신과를 다녀도 어떤 코드가 찍혔느냐에 따라 결과가 완전히 달라진다.
어떤 진단을 받든 약물치료와 진료비는 급여라 청구가 된다. 상담과 검사는 어떤 진단이든 비급여라 청구가 어렵다. 이건 공통이다. 진단명마다 참고할 내용만 따로 정리한다.
ADHD는 따로 짚어둘 게 있다. 아이가 ADHD 의심으로 종합심리검사를 받는 경우가 많은데, 이 검사가 비급여라 수십만 원씩 나와도 실비로 받기 어렵다.
당연히 치료 과정으로 생각하고 청구해봤다가 거절되는 경우가 생긴다. ADHD 진단이 확정되고 약 처방이 나오면 그때부터 약값과 진료비는 청구가 된다.
정신과 이력이 있다고 보험 가입이 무조건 막히는 건 아니다. 치료 상황에 따라 조건이 달라진다.
지금 치료 중이거나 약을 복용하고 있다면 보험사가 더 꼼꼼히 심사해서 특정 보장이 빠지거나 조건이 붙을 수 있다. 치료를 마치고 시간이 지나면 가입이 되는 경우가 많다. 상담만 받고 Z코드로 기록된 경우라면 영향이 적은 편이다.
정신과 이력은 고지 대상이라 보험 가입 시 정확히 알려야 한다. 불리하게 보일까 봐 숨기고 싶은 마음이 드는 건 이해하지만, 숨기고 넘어갔다가 나중에 보장을 못 받거나 계약이 해지되는 상황이 생긴다.
Q. 정신과 약을 처방받는데 실비 청구가 되나?
된다. 약물치료와 외래 진료비는 급여 항목이라 실비 청구가 가능하다. 단 2016년 1월 이후 가입한 실손이어야 한다.
Q. 심리상담비는 실비가 안 되나?
대부분 안 된다. 심리상담은 비급여 항목이라 실비 청구가 어렵다. 진단 연계로 일부 인정되는 경우가 있지만 보험사마다 다르다.
Q. ADHD 아이 종합심리검사는 실비가 되나?
어렵다. 종합심리검사는 비급여라 실비 청구가 안 되는 경우가 많다. ADHD 진단 후 약 처방이 나오면 그때부터 약값과 진료비는 청구가 된다.
Q. 정신과 다닌 이력이 있으면 보험 가입이 무조건 안 되나?
무조건 안 되는 건 아니다. 치료 상황과 기간에 따라 조건이 달라진다. 치료를 마치고 시간이 지나면 가입되는 경우가 있어서 현재 상태를 정확히 알리고 확인하는 게 맞다.
정신과 실비는 F코드가 찍히면 약물치료와 진료비 청구가 열리고, Z코드면 막힌다. 상담과 검사는 어떤 진단이든 비급여라 청구가 어렵다는 것도 기억해두면 좋다.
지금 내 실손이 2016년 이후인지, F코드가 찍히는 상황인지 확인이 안 됐다면 지금 짚어두는 게 좋다. 청구할 수 있는 걸 모르고 그냥 내는 것만큼 아까운 게 없다.
