급여와 비급여의 구체적인 정의 및 구분 짓는경계와 전환사례등은 이전 칼럼에서 다뤄봤다면, 이번에는 그로 인한 대표적인 사회적 이슈 몇 가지를 다뤄보고자 한다.
급여와 비급여로 인해 생기게 되는 사회적 이슈는 흔히 “보장의 경계가 만들어내는 사회적 그림자”라고표현을 하는데, 건강보험공단의 보장을 받는 항목이 ‘급여’, 그렇지 않은 항목이 ‘비급여’라는 기본 정의를 넘어서, 이 구분은 실제로 의료 접근성 및 보험 보장성과 의료법 부담, 그리고 정책적 논쟁까지깊게 얽혀 있다.
이에 다른 대표적 이슈 몇가지를 알아보고자 한다.
3대질병인 암과 뇌혈관 심혈관 위주로 최근 수년간 비급여 항목이 꾸준히 늘어나면서 국민들의의료비 부담이 증가하고 있다.
3대질병뿐인가? 꽤 많은 사람들이 치료받게 되는 노인성 백내장의고급치료와 녹내장의 특수검사는 비급여로 구성이 된다.
잠시 유행을 타고 보장의 논란에 휩싸였던 “무릎 줄기 세포 수술” 역시 비급여로써 실손 처리 대상으로 포함이 되어야 하는지에 대한 이슈가 있었다.
젊은 사람들이 많이찾는 비급여 시술 및 치료로는 시력교정 수술 및 렌즈 삽입술,그 외 각막강화술 과 자가 혈청등의 눈에 관련된 부분이 많았다.
나열하자면 끝도 없는 이 비급여 항목들로 인해 필자가 주장을 하고 싶은 것은 고가의 비급여 치료가 빈번하게 발생되기에 이제는실손 의료보험이나 민간보험없이는 감당이 어려운 수준에 이르렀다는 것이다.
계속 강조하지만실손만으로는 되지 않는다. 1세대를 제외한 다른 실손들은 급여와 비급여의 100%보상이 아니기에, 또 다른 보장방법을 찾아야 한다.
건강보험 공단이공개한 자료에 따르면 23년 기준 전체 진료비 중 비급여 진료가 차지하는 비율은 18%수준이며, 상급병원일수록 30%를 웃도는 수치가공개되었다.
이 공개자료의 제일 큰 문제는 곧 “소득수준에따른 의료격차”이다. 고소득층은 비급여 치료를 자유롭게 선택할 수 있는 반면, 저소득층은 필요한 치료를 포기하거나 급여 항목에만 의존하는 등의 상황에 처해 국민건강의 ‘보편적보장’이라는 원칙과는 다소 동떨어져 보이기도 한다.
급여는 국가에서 관리한다. 하지만 비급여 항목은 가격 책정의 자율성이 크기에 의료기관에 따른 비용 편차가 굉장히 크다.
일전에 기재했던 급여와 비급여의 정의 편에서는 비급여 진료비용 고객 포털을 통한 공단의감시가 있었다고 했지만 여전히 오남용 현상은 두드러지게 보인다.
같은 검진 항목을 받더라도 병원에 따라 2~3배 차이가 나며, 일부 지역 병원에서는 과잉 진료와 비급여 유도 문제가 지속적으로 제기된다. 특히 미용 목적과 치료목적 사이 경계가 불분명한 항목들 (영양주사, 도수치료, 물리치료)은 과잉 진료의 대표적인 사례로 매번 뉴스에 나오곤한다.
이런 무분별한 행태는 국민의 신뢰를 저하시킬뿐만 아니라, 의료서비스의 질보다 수익성을 우선시하는 분위기를 조장한다.
옛날 의학을 주제로하는 드라마 에서는 이런 상황을 풍자하며 한 의사가 사람의 목숨을 비용으로 책정하는 풍자적인 모습을 드러내는 장면도 있었다.
이렇듯 국민의 신뢰를 저하시키고, 의료서비스의 질보다 수익성을 우선시하는 분위기를 조장하게 된다. 궁극적으로 의료의 공공성을 악화시키는 결과를 낳으며 ‘비급여 공개 포털’ 및 ‘비급여 표준화’에서 더 나아가 국가에서 실현시킬 경우 의료계 반발과 실효성을 잠재울 숙제도 남아있다.
60대분들중 종종 오는 상담의뢰가 “전환 실손”이다. 1세대라는 좋은 실손 보험을 보유하고 계시지만 단독실손임에도 불구하고 보험료가 10~20만원을 웃돌아어찌할지 모르겠다는 것이다.
대다수 병원을 잘 왕래하지 않으셨던 분들이다. 병원을 많이 왕래하는 분들은 이 전환의뢰를 하지 않는다.
실손 의료보험이란 국민 의료비를 보완하는 중요한수단이지만, 특히 1세대 실손 보험은 한도를 떠나 ‘모든 비급여’를사실상 무제한으로 보장해왔기에 도덕적 헤이 문제가 매우 심각했다.
당시 손해율이 130%를 넘는 실손 상품도 존재했으며 보험사들은 매년 수천억 원의 적자를 감수하기도 하였다. 일부 가입자들은보험금을 통해 부담을 덜 수 있다는 점을 악용하여 불필요한 치료나 고가의 비급여 진료를 반복적으로 받기도 하였고 이에 따른 국민들의 보험료 상승요인에 영향을 미치게 된다.
보험사에서는 손해율을 방지하기 위해 21년 이후 급여 80%, 비급여70% 보장이라는 4세대 실손보험을 도입하며 비급여에 대한 보장한도를 낮추고 자기부담률을 대폭 강화하였다.
하지만 이로 인해‘비급여 치료를 받을 수 있는 사람’과 ‘받기어려운 사람’사이 이중적 구조가 더욱 고착된 반면, 설상가상으로 5세대와 6세대 실손의 출시가 기다려지고 있는데 보장은 당연히 더 낮아질 것이다.
실손은 ‘세대는 올라가고 보장은 낮아지는 구조’이기에 민간보험의필수가입영역이 극대화되어가고 있는 추세이다.
의료 쪽의 큰 부담을 덜기 위해 보험을 가입하는데, 가입하는 보험에 쓰이는 필수 비용도 올라갈 수밖에 없는 것이다.
정부는 비급여 의료비 증가에 대응하기 위해한때, 문재인 케어를 필두로 일부 항목의 급여화를 시도해왔다.
백내장 수술, 초음파, MRI등 일부 항목에 대한 급여 확대는 일시적인 효과를 가져왔으나, 그만큼 건강보험 재정의 부담도 증가하였다.
단적인 예시로 서울의 한 안과 같은경우 백내장 수술과 초음파 검사의 점진적 급여화 시행으로인해 수술비는 줄었지만, 환자 1인당 진료 건수는 되려 늘게 되며, 병원은 다른 비급여 항목(렌즈교체, 프리미엄 수술법)등으로수익을 메꾸려 했다. 하지 않아도 될 치료를 하게 될 수도 있는 것이다.
이는 반드시 급여화가 곧 의료비 절감으로 이어지지는 않는다는 점이 드러나게 된 것이다.
또한, 일부 보험사들은 급여화 된 항목에 대해 ‘보험금 지급 제외’ 조항을 강화하거나보험료를 조정하며 소비자 불만을 초래하였는데, 한 소비자는 MRI의 급여화 이후, 보험사로부터 기존 약관상 해당 항목이 보상 대상이 아니라는 문구를 통보 받아 분쟁을 겪은 사례도 있다.
특히 고액치료에 대해 설계사는 설명을 잘드려야 하고, 소비자는 다시한번 검토하는 자세가 필요하다.
비급여 중심의 진료패턴은 보험 상품 설계에도 큰 영향을 미친다. 항암을 예로 들어 특약이 이전에는 급여와 비급여 모두 보장받는 패턴으로 나오는 반면, 이제는 “비급여”만을 받는 항암 특약도 나왔다.
특히 암 같은 경우 건강보험과 실손보험 외에 민영보험에서 원발 / 재진 / 전이 / 기왕력에 대한 참고는 필수이다.
상품은 점점 복잡해지고, 소비자들이 급여/비급여 기준과 보험금 청구 요건을 제대로 인지하지 못한 채 가입하는 경우가 많은데, 설계사는 단순히 보험을 ‘판매’만 하는 것이 아닌, 사회의 ‘의료 흐름’을 반드시 읽을 줄 알아야 고객과 끊임없는 신뢰를바탕으로 하는 관계가 가능하다.
