대한민국 건강보험제도는 꾸준한 보장 확대를통해 전 국민의 의료 접근성을 높여왔다.
그러나 첨단 치료 및 의료기술, 선택적이고 주체적인시술, 미용 목적 치료 등에서는 여전히 ‘비급여’ 항목이 전체 진료비의 30%이상을 차지하고 있으며, 일부 고가 항암제·희귀질환치료제 등은 비급여가 더 큰 비중을 차지한다.
이러한 환경에서 소비자(환자)는더 이상 소극적으로 보험 상품을 ‘구매’만 해서는 안된다.
급여·비급여 구분이 갖는 재무적 리스크를 명확히 인지하고, 스스로 자신의 보장구조를 ‘설계’할 줄 알아야만 예기치 않은 의료비 부담에서 벗어날 수 있다. 설
계사는 나의 권리를 요구하기 위한 소통의 창구일 뿐, 내 보험을 제일 잘 꾸려 나갈 수 있는 사람은‘나 자신’이다.
심사평가원 웹사이트(건강보험공단주최)에서 주요 입·통원 및, 수술·시술·검사별급여 적용 여부를 확인하는 것이 중요하다.
특히 상병항목과 민감상병을 표시하여, 전체적인 이력의맥락을 보는 것이 굉장히 중요하다.
간혹 이 부분을 체크하지 않고 조회하는 고객분들이 많은데, 그럴 경우 일부 치료만 조회되어 실제 고지 사례가 달라질 수 있다.
추가적으로 심사평가원은조회일 기준 5년간의 이력이지만,공단에 연락하여 5년에서 10년의 이력도 확인이 가능하다.
예약 전 전화나 온라인 상담 시 간단한 질환명·치료명만으로도예상 청구액 산출이 가능하다.
이견이 있을 경우 담당 진료과 행정직원에게 ‘급여·비급여구분’을 명시해 줄 것을 요청할 수 있다.
병원마다 진료 금액이모두 다른 만큼, 일전에 미리 사전조사를 해보는 것은 충분히 도움 될 수 있다.
보험 약관의 ‘비급여 특약’에는 보장 대상, 면책 기간, 보장 한도, 기왕력, 갱신 시 보험료 변동 조건 등이 상세히 기술되어있다.
물론 설계사가 가입하고자 하는 고객에게 맞춰 설명을 해야 할 수도 있지만, 고객분들마다 상황이 모두 달라, 그 모든 약관내용들을 짧은 시간안에 전달하는 것은 쉽지 않다.
고객은 좋은 설계사를 만나는 것도 중요하지만,스스로 자의적인 약관 해석을 할 줄도 알아야 보장의 권리를 지킬수 있다.
자신이 고민 중인 보험사별 주요 비급여 특약(고액암·주요치료비·2대질병 혈전등)을 행(보험사)·열(보장항목) 형태 매트릭스로 작성해 두면, 설계사 설명 시부족한 부분이 빠르게 보일 수 있다.
추후 본인의 확인 및 관리를 위한 보장 형태를 나타내는 매트릭스를 작성하는 것은 굉장히큰 도움이 될 수 있다.
중대한 3대질병·희귀질환등에 치료 계획이 수립되는 경우, 담당 의사에게 치료계획서를요청해 ‘치료 절차별 급여·비급여’ 구분을 명시하여 볼 수 있도록 요청을 할 수 있다.
각 치료의 비용을 떠나, 일전에 미리 급여 및 비급여의 구분을 지어주는 것은 의사로서의 치료 계획도를 받는 것이기에, 미리 준비되고 계획된 치료방법도 수립할 수 있다.
동일한 효과의 급여 대체치료가 있는지, 혹은 비용 효율이 높은 유사 치료법이 있는지 문의해 보조적인 선택지를 확보할 수 있다.
중대한 질병에서는선택지가 적을 수도 있겠지만, 의료기술이 다각화된 만큼 좀 더 넓은 치료방법들을 확인할 수 있다.
복수 설계사에게 동시에 상담을 요청해, 설계안 2~3종을 받아 비교 분석을 해보는 것이다.
3명을 넘어가는방법은 좋지 않을 수 있다. 너무 많은 의견제시가 있어 본인의 주관성을 잃을 수 있고, 개인이 가입할 수 있는 진단비 한도의 누적이 걸릴 수 있어 상담해주는 설계사간의 과잉 경쟁 및 다툼을 야기할 수도 있다.
단순 Health Care 상품이 아닌, 다양한 특약들과 복합 구성된 포트폴리오를 제안받으면, 스스로 위험 분산 구조를 이해하기도 쉽다.
자체적으로 Excel 또는Google Sheets에 가입 예상 연령대별 보험료(갱신형 vs. 비갱신형), 자기부담금 수준별 보험료 차이 등을 시뮬레이션 해보는 것이다.
급여·비급여구분, 의료 시장 트렌드는 해마다 업데이트된다.
1년 단위로 설계사와의 ‘보장 구조 점검’을 자동화하여 최신 정보에 따라 보장을 재조정하도록 하는 것이다.
실제로 필자는 분기별, 늦어도 반년 마다 가입한 고객분들의 보장 분석표를 한번씩 둘러본다.
모든 고객분들이 한번에 보장을 갖추지는 않는다.여력에 따라 우선순위대로 준비를 하기에, 상황에 따라 추가적인 가입을 요구 드리기도 한다.
한국통계정보시스템(KOSIS) 및 건강보험공단 발표 자료에서 ‘암 주요 치료별평균 본인부담금’을 확인해 연간 비상금 목표액(예: 500만 원~1,000만 원)을 설정한다.
암뿐만이 아닌, 3대질병들을 이와 같은 방법으로 실행해 볼 수 있다.
변동성 낮은 적금·MMF·단기채펀드 등을 활용해 매월 일정 금액을 적립하고, 보험 자기부담금으로 활용할 자금을 별도 관리하는것이다.
물론 세액공제 및 절세를 위한 저축도 보험으로 가능하다.
암·뇌·심장질환 등 고액 비급여 치료비를 별도로 보장하는 상품에 일부 가입해, 실손 보험의 부족분을 보완할 수 있다.
꼭 모든 특약을 가입하는 것이 아닌, 필요한 비급여 부분만을 채우는 방법도 존재한다.
고령자 대상 갱신형 상품은 보험료가 상승하나, 급여·비급여 구분이 명확하고 갱신 시 건강심사 없이 유지되는 이점이 있다.
또한 갱신의 주기가 많지 않고, 저렴한 월납보험료의 이점을 활용하여 고령자분들께는 갱신형 보험이 더욱 유리할 때가 많다.
‘가입 직후 90일 치 룰’ 등 기본 면책 기간을 확인하고, 특약별 면책 기간이 다를 경우 보장 개시 시점을 분산 가입 방식으로 조정하는 방법이다.
급여와 비급여의 경계는 더욱 모호해지고, 비급여 부담이 환자·보험 소비자에게 주는 재무적 압박은 더욱 커지고 있다.
이럴 때일수록 수동적인 ‘가입자’가 아닌, 능동적인 ‘보장 설계자’로서의 자세가 필수적인 시대이다. 많은 분들이 보험을 모르는 상황에서 가입하고 해지를 반복한다.
1. 정보의 주체가되어 급여·비급여 항목을 철저히조사하고, 약관 조항을 꼼꼼히 분석한다
2. 의료진·설계사와 적극적으로 소통하며 내게 최적화된 보장 구조를 구축한다
3. 재무적 리스크를분산하고 자기부담금을 관리할 수 있는 저축·적립전략을 세운다
위 세 가지 자세가 고객의 의료비 리스크를최소화하고, 급여·비급여 이슈를 넘어서는 ‘스마트한 보험 소비자’로거듭나게 해 줄 것이다. 앞으로 보험 시장이 어떻게 변화하든, 이러한 준비와 태도는분명 설계사와 고객사이를 견고하게 지탱해 줄 것이다.
