급여와 비급여의 구체적인 정의와 전환 사례, 그리고 이로 인한 사회적 이슈까지 살펴본 바 있다.
이번에는 이러한 문제를 보완하기 위해 민간보험사들이 시행 중인대책 및 전략들에 대해 정리해보고자 한다.
금융 선진국에서는 세 가지 핵심 업종이 있다. 은행, 증권, 보험이다.
국가가 존속하는 한 이 세 업종은 결코 사라지지 않으며, 특히 보험업은 건강보장제도와 밀접하게 맞닿아 있어 급여·비급여 이슈와 함께 끊임없이 진화할 수밖에 없는업종이다.
사실 한국의 급여·비급여 체계는 글로벌 기준으로 보면 비교적 양호한 편이다. 예컨대 미국에서는 중대한 질병이 발생해도 보험이 잘 가입되어 있더라도 상당한 자기부담금을 요구하는 경우가 적지 않다.
한국 역시 최근 몇 년간 급여와 비급여 간 격차가 커지고 있는 것은 사실이지만, 소비자 입장에서보험 혜택 자체는 여전히 양호한 수준이다.
이에 국내 보험사들은 의료 시스템의 구조적문제와 사회적 불균형, 보험 재정 악화 문제를 해결하기 위해 상품 설계, 제도 대응, 보장 구조 개편 등 다양한 방식으로 대응하고 있다.
이는 단순히 보험사의 손해율 방어를 위한 조치가 아니라, 과도한 부담과 과잉 진료로 이어지는 의료 왜곡을막기 위한 전략적 노력이다.
1세대 실손보험은 급여·비급여를 막론하고 100% 보장 구조였으며, 재가입 시에도 동일한 조건이 유지되었다.
이러한 구조는 비급여과잉 진료를 유발하고 손해율을 급격히 악화시켜 보험료 인상으로 이어졌다.
이를 해결하기 위해 도입된 4세대 실손보험은 비급여 항목에 대해 30% 자기부담금을 적용하고, 병원 이용량에 따라할인·할증 제도를 도입했다.
또한 이전 세대에는 없던 3대 비급여(도수치료, 증식치료, 비급여 주사치료)를 선별 보장 대상으로 포함시켜 의료 남용을 억제하고자 했다.
그러나 전환 실손은 병원 이용이 적은 사람에게는유리하지만, 병원을 자주 이용하는 사람에게는 오히려 불리하게 작용할 수 있어 선택에 주의가 필요하다.
또한 최근 논의 중인 5세대, 6세대 실손은 비급여 자기부담률을 더욱 높이는방향으로 검토되고 있어, 보험사의 전략이라기보다 국가의 재정관리 수단처럼 보이는 경향도 있다.
이로 인해 일부 국민은 선택권이 제한된 강제적 전환으로 인식하고 분노하고 있으며, 제도의 본래 목적이퇴색되지 않도록 “선택 중심의 유도”로 운영되어야 할 필요가 있다.
주요치료비 특약은 말 그대로 고액 치료비를보장하기 위한 설계다.
예를 들어, 암의 경우 항암·표적·면역·로봇수술·호르몬치료 등 수술 외에도 고액 비급여 항목이 다수 존재한다.
뇌혈관·심혈관질환도 혈전용해술, 혈전제거술, 심장 스텐트 삽입, 중환자실 입원 치료 등이 있으며, 이 역시 상당 부분이 비급여 또는 제한 급여로 처리된다.
실손보험이 이를 일부 보장하긴 하나, 고비용 비급여 치료에 대해서는 한계가 있기 때문에 보험사들은 주요치료비 특약을 별도로 개발했다.
대표적으로 ‘하이클래스 주요치료비’ 같은 상품은 비급여치료만을 대상으로 한 특화 보장이며, 실손+진단금+수술특약 중심의 기존 보험 구조를 넘어 새로운 조합 모델로 시장에서 주목받았다.
보험사 입장에서도고객 니즈 충족 + 손해율 관리라는 1석 2조 효과를 거두며, 적극적으로 확대하고 있는 전략이다.
주요치료비는 “치료를 받아야” 보험금 청구가 가능하다. 하지만 진단비는 “진단을 받기만 해도” 보험금을 받을 수 있다.
실제로 질병에 걸려병원에서 치료하기까지 보장받는 순서는 진단비 수령> 실손 수령 > 수술 및치료 특약 수령으로 이뤄진다. 지금까지의 진단비는 1회성 수령의 성격이강했다.
예를 들어 암진단비 5,000만원을 가입하면 어떤 암이든 한번 걸리면진단금5,000만원 수령받고 해당 특약은 사라진다.
그러나 통합형 암진단비는 보험사마다 각각 암의 전체 범위를 12대,10대, 8대 등으로 나누어부위별로 각각 보험금을 받을 수 있게 하면서도 보험료를 저렴하게 만든 것이다.
통합암에는 기본적으로전이암 범위가 포함되어 나온 보험사도 있기에 원발성에서 떠나,전이까지 보장을 책임지는 것이다.
주요치료비 역시 원발 / 재발 / 전이에 대한 보장이 가능하다. 하지만 보험금 수령 과정을 보면 알 수 있듯이 진단비가 늘 먼저 이기에, 재진단암, 전이암등의 특약을 통합형 암 진단비와 함께 활용한다면 더 빠른 보험금 수령 효과를 볼 수 있는 것이다.
통합형특약은 암 뿐만이 아닌, 뇌혈관과 심혈관까지 가능하며 3대만성질환자들의경증에서 중등단계로의 중복보상을 가능하게 하여 자기부담금을 최소화 시키는 방안을 만들기 위한 노력을 꽤 하였다.
추가로 주목할 만한 것은 ‘산정특례 연계 진단비’다.국가의 산정특례 제도는 급여 항목에 한정되지만, 민간보험의 산정특례 연계 특약은 비급여 치료까지 보완하며, 진단비 소멸 이후 재발 시에도 다시 수령할 수있도록 설계되어 지속 보장이 가능한 구조를 제공한다.
보험사들은 최근 AI 기반의 의료청구분석 시스템을 적극 도입하고 있다.
진단명·치료코드·병원방문 빈도·지역별 청구 패턴 등을 실시간 분석하여 과잉진료나 이상 청구를 사전에 탐지하고 있다.
또한 신용정보원 데이터를 연계하여 고객의 병력,검사 내역 등을 사전 분석, 설계 단계에서부터 알릴 의무 오류를 줄이고 보험 가입 효율성을 높이는 데 기여하고 있다.
특정 병원에서 동일 진단명으로 반복 청구되거나, 특정 지역에서 특정 비급여 항목 청구가 집중되는 경우 자동 ‘주의 플래그’가지정되어 사전심사 대상이 된다. 이는 보험금 과잉 방지와 청구 공정성 확보에 중요한 역할을 한다.
일부 고객은 병원 및 브로커와 연계하여 허위진단서, 필요 없는 검사 남용 및 초음파 과잉 청구 등으로 실손 보험금을 과도하게 청구하는 문제가 발생한다.
이에 보험사는 계약 후 조사 및 현장조사나 제3의 의료자문센터 활용을 하고 청구 뒤 병원 통보 등 사후 통제시스템을 고도화하고 있다.
뿐만 아니라 알릴의무를 강화하여 도덕적인 면을 위한 강화가 이뤄지는데, 이도 역시 실손사례처럼 꼭 긍정적인 결과만을 낳고 있지는 않다.
이런 시스템들로 인해 보험가입이 필요한 이들은최근 추가검사나 재검사 소견이 있었을 경우 보험가입이 미뤄지거나 거절 되는 등의 문제가 함께 공존하기에, 더 나은 방법으로의 시스템 개편이 필요한 상황이다.
이처럼 보험은 단순 급여와 비급여의 불균형해소 및 리스크 관리 수단을 넘어 이제는 의료 체계의 균형주로 진화하고 있다.
보험사들이 단순히손해율 방어만을 위한 조치를 취하는 것이 아닌, 고객의 합리적 의료 이용을 유도하고, 제도적 사각지대를보완하며, 나아가 의료 남용을 구조적으로 막기 위한 시스템을 만들어가는 민간기관으로서의 정체성을 드러내는 변화다.
그러나 좋은 취지로 시작된 제도와 전략이라도소비자에게 불합리하게 작용하거나 강제성으로 오해 받는다면 오히려 불신과 반감을 초래할 수 있다.
따라서 소비자의선택권을 보장하고, 투명한 정보 제공을 기반으로 한 유도 전략이 더욱 중요해지고 있다.
급여·비급여의경계에서 보험사는 지금도 끊임없이 고민하고 있다.
그 고민이 제대로 된 방향성을 가질 수 있도록 소비자의 목소리와현장의 피드백이 함께 반영되는 시스템이 함께 마련되길 기대한다.
