치매 간병보험에 가입하거나 보험금을 청구할 때 단순히 ‘치매 진단’ 여부만으로는 부족하다.
보험사와 병원은 각기 다른 기준과 용어를 사용하는데, 이 차이를 이해하지 못하면 정작 필요한 시점에 보험금 수령이 어려워질 수 있다.
MMSE, CDR, ADL 같은 평가 지표는 보험금 지급의 핵심 기준으로 자주 쓰이며, KCD 질병코드나 장기요양등급 또한 중요한 판단 도구로 작용한다.
또한 상품별로 면책기간, 일시금 vs 월지급형 여부, 특약 구성 방식이 다르기 때문에, 본인의 상황에 맞는 보험을 고르려면 질환·치료·보험 구조에 대한 전반적인 이해가 선행되어야 한다.
치매는 뇌신경세포의 손상으로 인해 인지 기능이나 성격, 일상 능력이 점점 저하되는 만성 질환이다.
단순한 노화 현상과는 달리 점진적으로 진행되며, 기억력이나 판단력 저하가 시작되는 경증, 일상생활에 제약이 생기는 중등도, 타인의 전적인 도움이 필요한 중증 단계로 나뉜다.
치매환자의 기능 저하 정도는 국민건강보험공단에서 시행하는 장기요양등급을 통해 판정된다.
1~5등급과 함께 경증 치매 환자를 위한 인지지원등급도 있으며, 이는 ‘방문요양’은 제한되고 ‘주야간 보호시설’ 중심의 서비스를 받을 수 있는 구조다. 해당 제도에 대한 자세한 설명은 노인장기요양보험 제도를 참고하자.
치매 여부를 판단할 때 가장 널리 활용되는 검사가 바로 MMSE(간이정신상태검사)다.
시간·장소·기억력·언어능력 등을 포함한 30문항으로 구성되며, 점수가 낮을수록 인지기능 저하가 심한 것으로 간주된다.
CDR(임상치매척도)은 치매의 진행 정도를 0~5단계로 나눈 평가도구다. 특히 보험금 지급 여부를 결정짓는 핵심 근거로 자주 사용되며, 경도치매 진단이 필요한 시점에 중요한 기준이 된다.
ADL(일상생활활동평가)은 환자가 식사, 배변, 세면, 이동 등 일상 기능을 얼마나 스스로 수행할 수 있는지를 측정한다. 간병보험에서는 이 ADL 평가 결과에 따라 간병비 지급 여부가 정해지는 경우가 많다.
추가로 MRI, PET, CT 같은 뇌 영상검사도 진단서의 부가자료로 요구되며, 보험금 청구 시 중요한 증빙서류로 활용된다.
면책기간은 보험사 입장에서 일정 기간 내 발생한 질병은 보장하지 않겠다는 의미로, 대부분 치매보험에서는 90일의 면책기간이 적용된다. 이 기간 내에 진단되면 보험금 지급이 거절된다.
일시금 vs 월지급형 보장 방식은 상품에 따라 다르다. 일부 보험은 진단 즉시 목돈 형태의 보험금을 주고, 다른 일부는 매월 일정 금액을 간병비처럼 지급한다.
둘 다 선택 가능한 혼합형 상품도 있으므로, 본인의 필요에 따라 유연하게 설계할 수 있다.
특약을 통해 요양시설 이용비, 간병인 고용비용 등을 추가 보장받는 경우도 있으며, 갱신형은 보험료가 시간이 지날수록 인상될 수 있는 반면, 비갱신형은 초기에 보험료가 높지만 이후로는 고정되어 예측이 쉽다.
가입 전 반드시 확인해야 할 건 보험금 지급 기준이 상품마다 다르다는 점이다.
MMSE만 보는 경우도 있고, CDR·ADL을 복합적으로 요구하는 경우도 있다. 약관을 통한 정확한 확인이 필요하다.
면책기간은 대부분 90일이며, 이 기간 내 진단 시 보험금 지급이 불가하다. 보장 개시일 또한 ‘계약 다음 날’이 아니라는 점을 놓치지 말자.
보장 방식도 꼼꼼히 비교해야 한다. 예를 들어 일시금 보장만 있을 경우 향후 간병비 부담이 클 수 있고, 월지급형은 일정 기간 이후 보장이 끊기는 조건이 있는지 확인해야 한다.
마지막으로 갱신 여부는 보험료와 직결되며, 실손보험이나 기존 간병특약과 보장이 중복되는지 여부도 반드시 따져봐야 보험료 낭비를 막을 수 있다.
치매 진단을 받았다고 바로 청구가 되는 건 아니다. MMSE, CDR 수치와 함께 평가결과가 기재된 원본 서류가 반드시 필요하다.
병원에서 진단서만 발급받고 제출하면 불충분한 자료로 인해 청구가 지연될 수 있다.
청구는 본인 또는 가족 대리인이 가능하며, 신분증·가족관계증명서·위임장·통장사본 등 필수 서류 누락 없이 제출해야 빠른 지급이 가능하다.
보험사별로 지정된 청구서 양식이 따로 있는 경우가 많으므로, 사전에 콜센터나 홈페이지를 통해 양식 유무를 확인하고 필요한 경우 병원에서 자료를 재발급받는 것이 좋다.
청구 후에는 보통 3~5영업일 내로 결과가 통보되지만, 조건 불충족이나 서류 누락 시 추가 심사로 처리 기간이 길어질 수 있다는 점도 염두에 두자.
‘치매 진단 시 보장’이라는 문구 하나만 보고 보험을 가입했다가 정작 보험금을 못 받는 경우가 적지 않다. 상품마다 보장 조건, 지급 기준, 진단 기준이 상이하기 때문에 MMSE, CDR, ADL 같은 평가 지표를 명확히 이해하고, 약관을 꼼꼼히 살피는 것이 중요하다.
또한 가족의 간병 상황과 돌봄 구조에 맞춰 일시금 또는 월지급형을 선택하고, 갱신 조건 및 보장 중복 여부도 반드시 따져봐야 한다. 보험금 청구 단계에서도 필요한 서류를 미리 준비하면 절차가 훨씬 수월해진다.
정보는 곧 보장이다.
