실비보험(실손의료비보험)은 우리 생활에 매우 중요한 보험으로 자리 잡은지 오래다. 실비보험의 과잉진료 부작용은 이전부터 계속해서 보험료를 증가시키고 보험사의 수익구조를 망가뜨리는 주범으로 지목되어 여러 번의 개정을 통해 이 부작용을 해결하려 노력해왔다.
하지만 여전히 이 같은 부작용이 사라지지 않자 정부는 결국 5세대 실손보험 개정안이라는 새로운 대안을 꺼내들었다. 그리고 큰 변화를 담고 있는 이번 개정 내용이 알려지자 그 어느 때보다 논란이 뜨겁다.
사실 5세대 실비보험 개정에 대해 beed에서도 중점적으로 다룬 콘텐츠가 있었다. 그럼에도 불구하고 다시 5세대 실비보험 개정에 대한 글을 작성하는 건 그만큼 보험업계에 큰 변화를 가져올 실손보험 구조개편 이슈이기 때문이다.
5세대 실비보험 개정의 특징은 크게 급여·비급여 항목 분리, 비급여 관리 강화, 보험료 체계 변화, 보장 항목 확대로 요약할 수 있다.
문제는 이번 5세대 실비보험 개정을 바라보는 정부·보험업계와 소비자·의료계의 시선이 완전히 엇갈린다는 점이다. 정부와 보험업계는 실손보험의 지속 가능성 확보, 보험료 인상 요인 감소, 비급여 관리 강화를 통해 구조적 문제를 해결하려는 의도라고 설명한다. 반면 소비자와 의료계는 건강권 침해, 보험사 중심 개정이라는 이유로 강하게 반발하고 있다.
정부와 보험업계는 이번 개정을 통해 실손보험의 지속 가능성 확보, 비급여 관리에 따른 실손보험 손해율 개선, 보장 확대 효과를 기대하고 있다.
현재 실손보험은 2023년 기준 적자가 1조 9천억 원 규모에 달하면서 보험사의 부담이 극심하다. 이러한 손해가 장기화되면 보험사들이 실손보험 사업을 포기할 가능성도 제기된다. 정부가 실손보험을 다시 안정화하기 위해 5세대 개정안을 추진한 이유가 여기에 있다.
5세대 실손보험은 비중증 치료의 자기부담률을 높이고 보장 한도를 조정해 과잉진료를 억제하는 방식으로 설계된다. 이를 통해 보험사의 손해율을 줄이고 장기적으로 실손보험의 지속성을 높일 수 있다는 분석이 나온다.
비급여 항목은 도수치료, 체외충격파 등 대표적인 과잉진료 사례가 포함된 영역으로, 실비보험 악용의 핵심 요소로 지적되어 왔다.
이에 정부는 비급여 관리 강화 정책을 도입해 본인부담률을 대폭 높이고 관리급여 개념을 신설해 지출 구조를 관리하려 한다. 이런 변화와 함께 월 보험료가 7000원대 수준으로 낮아지고, 기존에 보장이 어려웠던 임신·출산 관련 보장도 포함되는 등 보장 범위가 다양해지는 부분은 찬성 측이 강조하는 장점이다.
반대 측인 소비자와 의료계는 이번 개정이 보험업계의 이익을 위한 일방적인 정책이며 국민 건강권을 위협할 수 있다고 주장한다.
특히 비중증 질환의 자기부담률 증가로 환자의 선택권이 제한되고, 비급여 진료비 부담이 크게 늘어나 필요한 치료를 포기하는 상황이 발생할 수 있다는 점에서 소비자 건강권 논란이 커지고 있다. 또한 정부가 보험사의 손해율 개선만을 우선시하고 있다는 비판도 이어지고 있다.
여기에 1·2세대 실비보험 가입자의 강제전환 이슈도 큰 반발 요소다. 기존 세대의 실비보험은 자기부담률이 낮고 보장범위가 넓어 소비자 만족도가 높았는데, 이번 개정에서 법 개정을 통해 소급 적용 가능성이 언급되면서 논란이 심화되었다. 이는 중증질환 치료 중인 가입자에게도 영향을 미칠 수 있어 위헌 소지가 있다는 의견도 있다.
찬반 여론이 팽팽한 가운데, 정부는 1·2세대 실비보험 가입자의 반발을 줄이기 위해 일정 금액 지급 후 계약을 해지하고 5세대로 재가입할 수 있도록 하는 방식 등을 검토하고 있다.
그러나 기존에 여러 인센티브가 있어도 움직이지 않았던 가입자들이 이러한 방식에 동의할지는 미지수다.
보험사가 실손보험 손해율을 감당하지 못해 상품을 포기하게 되면 결국 피해는 소비자에게 돌아갈 수밖에 없다. 그럼에도 현재 정책이 보험사 중심이라는 비판을 피하기 어려운 것도 사실이다.
실손보험 시장이 안정되기 위해서는 보다 실효성 있는 대책과 사회적 합의가 필요하며, 이는 정부와 보험업계가 해결해야 할 새로운 과제로 남게 되었다.
