최초의 실손보험은 1999년 LIG손해보험이 출시한 상품이다. 당시 실손보험은 특정 질병이나 상해의 의료비를 보장하는 수준이었으며, 지금처럼 표준화된 실손보험 구조가 존재하지 않았다.
각 보험사가 기준 없이 상품을 설계해 판매하던 시장은 2003년 10월 금융당국이 공통상품으로 규정하면서 정리되었고, 이때부터 우리가 부르는 세대별 실손보험, 즉 1세대 실손보험이 등장했다.
1세대 실손보험은 구실손, 표준화 이전 실손이라 불리며 2009년 9월 이전 가입 상품을 의미한다. 자기부담금이 거의 없고 보장 범위가 넓어 소비자 혜택이 컸지만 과잉진료와 도덕적 해이가 급증해 보험사의 손해율이 악화되는 원인이 되었다.
이러한 문제를 해결하기 위해 개편이 추진되었고, 이후 실손보험 구조 개편의 출발점이 된 2세대 실손보험이 등장하게 된다.
2세대 실손보험(표준화 실손보험)은 과잉진료 억제를 위해 자기부담금 제도를 도입했다. 2009년부터 2017년까지 판매되었으며, 현재보다 낮은 자기부담금과 넓은 비급여 보장 때문에 여전히 가입자층이 두텁다.
특히 비급여 범위가 넓어 1·2세대 가입자들은 새로운 세대로의 전환에 강한 거부감을 보이고 있다.
3세대 실손보험(2017~2021)은 비급여 항목을 특약으로 분리해 선택 가입하도록 개편했다. 비급여 특약 미가입 시 보험료 절감 효과가 있었고, 자기부담률도 상향해 비급여 중심 과잉진료 억제를 다시 시도했지만 시장 안정화에는 미흡해 결국 4세대로 빠르게 넘어가게 되었다.
현재 판매 중인 4세대 실손보험은 급여와 비급여를 완전히 분리한 것이 특징이다. 비급여는 이용량에 따라 보험료가 차등 부과되는 방식이 도입되어 비급여 통제 정책 강화가 핵심 구조가 되었다.
또한 최초로 실손보험 1인 1계약 원칙이 적용되며 중복가입이 금지되었다.
소비자들이 가장 궁금해하는 부분은 실손보험 개편의 주체다. 실손보험 개편은 금융위원회와 금융감독원이 담당하며, 금융위원회가 실태조사를 통해 개편 방향을 설정하고 정책을 발표한다.
이후 금융감독원이 각 보험사에 시행지침을 전달하고 보험사는 이를 기반으로 새로운 실손보험 상품을 출시한다. 이렇게 세대별 구조 변화가 이루어진다.
1세대부터 4세대까지 변화 방향은 일관된다. 비급여 항목 중심의 과도한 의료비 증가 억제, 보험료 인상 요인 축소, 중복가입 제한을 통해 전체 소비자의 보험료 부담을 완화하는 것이 핵심 방향이다.
이러한 흐름은 올해 출시될 예정인 5세대 실손보험에서도 동일하게 유지될 것으로 보이며, 특히 비급여 축소와 본인부담 강화가 지속될 전망이다.
새로운 세대의 실손보험이 출시되더라도 기존 가입자가 자동 전환되는 것은 아니다. 실손보험 전환은 계약자의 동의가 필수이며 금융당국도 강제 전환을 허용하지 않는다.
보험사는 손해율을 낮추기 위해 전환을 유도할 수 있지만 1세대 실손보험은 보장 범위가 넓어 여전히 유지하려는 소비자가 많다.
결국 실손보험 전환 여부는 소비자 선택이며, 보험사는 단지 전환을 권유할 뿐이다.
1세대 실손보험은 4세대 대비 평균 2~4배가량 보험료가 비싸다. 손해율이 높아 갱신 때마다 보험료가 크게 오르며, 특히 60대 이상은 월 20만 원 이상 차이가 벌어지는 사례도 존재한다.
보험료만 보면 전환이 유리해 보일 수 있으나 4세대 실손보험은 병원 이용량이 많을 경우 갱신 보험료가 할증된다. 따라서 본인의 병원 이용 패턴이 전환 여부 판단에서 가장 중요하다.
이는 철저히 소비자가 선택해야 할 부분이다.
논란이 이어지고 있는 5세대 실손보험 출시 시점은 2025년 7월로 예상된다. 방향성은 기존 개편과 동일하게 비급여 보장 축소, 본인부담 확대, 보험료 상승 요인 감소가 핵심이다.
특히 건강 데이터를 활용한 건강 관리 기반 할인 제도 도입 가능성이 높아, 앞으로 실손보험은 단순 유지가 아니라 개인의 건강 상태와 관리에 따라 혜택이 달라지는 구조가 될 전망이다.
이를 잘 활용하면 보다 효율적인 비용으로 실손보험 혜택을 누릴 수 있다.
