1️⃣ 적자는 처음이 아니다. 2023년 1.97조 → 2024년 1.62조 → 2025년 1.87조. 줄었다 다시 늘었다.
2️⃣ 비급여 누수는 갈수록 커진다 2023년 8조 → 2025년 9.7조. 도수치료가 암 치료비를 처음 넘어섰다.
3️⃣ 4세대가 1세대 첫 추월, 근데 적자는 더 커졌다 '싼 보험'으로 갈아태워도 누수를 못 막았다는 뜻. 이제 보험료를 가르는 건 세대가 아니라 내 의료 이용 습관이다.
"보험사 적자가 나랑 무슨 상관이지?" 싶을 거다. 근데 이건 남 얘기가 아니다.
금융감독원이 6월 3일 발표한 '2025년 실손보험 사업실적(잠정)'을 보면, 지난해 실손보험에서 보험손익이 1조8700억 원 적자로, 전년(1조6200억 원 적자)보다 적자폭이 2500억 원(15.6%) 커졌다. 쉽게 말하면 보험사가 받은 보험료보다 가입자한테 내준 보험금이 더 많았다는 뜻이다. 보험료 수입은 약 18조원으로 전년보다 10% 증가했지만, 지급 보험금이 17조원으로 작년에 비해 11.4% 늘었다.
이걸 한 줄로 보여주는 게 손해율이다. 경과 손해율은 101%를 기록하며, 손익 분기점인 85%를 크게 웃돌았다. 손해율은 받은 보험료 대비 나간 돈의 비율인데, 100이 넘었다는 건 100원 받아서 101원을 내줬다는 얘기다.
그런데 더 중요한 건, 이게 처음이 아니라는 점이다. 실손 적자는 매년 되풀이되는 고질병이다. 2024년 보험손익은 1조6200억 원 적자로, 전년(1조9700억 원 적자) 대비 적자폭이 0.35조 원 줄었다. 잠깐 나아지는가 싶더니 지난해 다시 벌어졌다. 손해율도 마찬가지다. 손해율은 2023년 103.4%에서 2024년 보험료 인상 효과로 99.3%까지 내려갔지만, 지난해 다시 101.0%로 악화됐다.
적자의 비용은 결국 보험료로 돌아온다. 실손보험료 인상률은 2021년 12%, 2022년 14.2%, 2023년 8.9%, 2024년 1.5%, 2025년 7.5%였다. 2024년이 1.5%로 가장 적게 올랐지만, 그것도 '인하'가 아니라 '덜 오른' 것뿐이다. 폭은 해마다 달라도 보험료가 오르는 흐름은 한 번도 멈춘 적이 없다. 그렇게 실손보험료는 5년간 46%가 올랐다. "적자는 보험사 사정"이 아니라, 이미 내 통장에서 매년 빠져나가고 있던 돈이라는 얘기다.
적자의 진짜 범인은 비급여다. 비급여(건강보험이 안 돼서 내가 전액 내는 진료)는 보험사가 통제하기 어려운 영역이라 새는 돈이 여기 몰린다.
지난해 비급여 지급보험금은 9조7000억원으로 전체의 57.1%를 차지했다. 절반이 넘는다. 이 누수는 줄기는커녕 매년 불어나고 있다. 2023년 보험사가 지급한 비급여 보험금은 8조 원으로 전체의 56.9%를 차지했다. 그게 2년 만에 9조7000억 원까지 늘었다. 비중은 56~57%대로 비슷한데, 전체 보험금 자체가 커지니 새는 절대 금액도 같이 불어나는 구조다.
주목해야할 건 항목이다. 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7000억원으로, 암·뇌심혈관 등 중증질환 보험금(2조6000억원)을 처음으로 넘어섰다. 생명을 다투는 암 치료보다 도수치료에 더 많은 보험금이 나갔다는 뜻이다. 여기에 과잉 사용 우려가 큰 통원 비급여주사제(영양제 등) 보험금도 1조원에 달했다. 새 치료법도 가파르다. 로봇수술 보험금은 전년 대비 72.4%, 전립선 결찰술은 64.6%, 하이푸 시술은 46% 각각 늘었다.
누수가 심하면 당국과 보험사는 "정상 청구"까지 깐깐하게 본다. 실제로 입원 필요성 인정을 둘러싼 분쟁이 지난해 실손 분쟁의 약 20%를 차지했다. 내가 멀쩡하게 받은 도수치료나 입원도, 앞으로는 "이게 꼭 필요했냐"는 질문을 받을 수 있다. 평소 진단서·진료기록을 꼼꼼히 챙겨두는 게 점점 더 중요해진다는 신호다.
이번 발표의 또 다른 포인트. 지난해 4세대 실손보험 가입자가 처음으로 1세대 가입자를 넘어섰다. 작년 말 기준 실손보험 계약은 3622만건으로, 세대별 비중은 2세대가 41.2%(1494만건)로 가장 컸고, 이어 3세대 21.6%(783만건), 4세대 17.7%(641만건), 1세대 17.1%(618만건) 순이었다.
1세대는 월 6만6천 원을 내고 1건당 74만 원을 돌려받는 반면, 4세대는 월 2만2천 원에 29만 원 수준이다. 비싸게 내고 많이 받느냐, 싸게 내고 적게 받느냐의 차이다.
그래서 왜 적자가 더 커졌나? 4세대는 원래 비급여 과잉을 잡으려고 자기부담을 높여 설계한 상품이다. 그 4세대가 1세대를 넘어설 만큼 늘었으니 적자가 줄었어야 정상이다. 그런데 반대였다. 비급여를 잡겠다던 4세대 확대에도, 고액 비급여 치료가 더 빨리 늘면서 전체 손해율은 오히려 악화됐다. 게다가 4세대 손해율 자체도 115.1%로 1·2세대보다 높다.
'싼 보험으로 갈아태우면 적자가 잡힌다'는 계산이 빗나간 것이다. 가입자 구조를 바꾸는 것보다, 비급여 누수를 막는 게 먼저라는 얘기다.
적자가 반복되고 비급여 누수가 매년 커지는 한, 보험료 인상과 청구 심사 강화는 계속된다. 가만히 있으면 그 비용을 그대로 떠안는 쪽은 가입자다. 보험 점검이 필요한 이유다.
세대마다 보험료·보장·인상 압력이 다르다. 가입 시기로 대략 갈리지만(1세대 ~2009년, 2세대 2009~2017년, 3세대 2017~2021년, 4세대 2021~2025년), 정확한 건 약관 확인이 답이다.
보험료만 보지 말고 내 병원 이용 습관과 함께 따져야 한다. 1세대는 월 6만6천 원 내고 1건당 74만 원을 돌려받지만, 4세대는 월 2만2천 원에 29만 원 수준이다. 어느 쪽이 나한테 남는 장사인지는 사람마다 다르다.
비급여 심사가 깐깐해지는 흐름이니, 진료 때 진단서·세부내역서를 챙기는 습관이 곧 환급액 차이로 돌아온다.
완벽하게 갖출 필요 없다. 오늘 내 실손이 몇 세대인지 확인하는 것, 그 한 가지가 시작이다. 보험료가 또 오르기 전에, 내 보험이 지금도 나한테 맞게 작동하는지 한 번은 따져볼 때다.
