1️⃣ PDRN 주사는 비급여 항목이라 실손보험 청구가 가능하다. 단, 치료 목적임이 인정돼야 한다.
2️⃣ 4세대 실손 기준 비급여 자기부담금 30% 또는 3만 원 중 큰 금액이 본인 부담으로 적용될 수 있다.
3️⃣ 진료비 세부내역서에 PDRN 주사가 별도 항목으로 기재돼 있어야 청구가 수월하다.
요즘 정형외과나 통증의학과에 가면 PDRN 주사를 권유받는 경우가 많다. 연어에서 추출한 성분으로 만든 주사라서 '연어주사'라고도 불리는데, 손상된 조직 재생을 돕는다는 설명과 함께 비급여 항목으로 처방된다. 맞고 나서 드는 생각이 하나 있다.
"이거 실비로 청구하면 되는 거 아닌가?"
결론부터 말하면, 될 수 있다. 단 조건이 있다. 그리고 그 조건을 모르면 청구해도 거절당하거나, 아예 청구할 생각조차 못 하고 그냥 넘기게 된다.
PDRN(폴리데옥시리보뉴클레오티드)은 연어의 정소에서 추출한 DNA 성분을 정제해 만든 주사제다. 이름이 길고 생소하지만 핵심 기전은 단순하다. 손상된 세포나 조직의 재생을 촉진하고, 염증 반응을 억제하는 데 도움을 줄 수 있다는 것이다.
주로 쓰이는 경우는 이렇다.
비급여 항목이기 때문에 가격은 병원마다 다르다. 모두닥이 2024년 정형외과 61곳을 조사한 결과 1회 평균 약 10만 원대이며, 병원에 따라 편차가 크다. 치료 효과를 위해 여러 차례 반복 투여하는 경우가 많아 총 비용 부담이 상당할 수 있다. 이 비용을 실비로 얼마나 돌려받을 수 있는지가 관건이다. (모두닥, DNA(PDRN)주사 가격·비용 조사, 2024.12)
실손보험의 기본 원칙은 '치료 목적'으로 발생한 비용을 보장하는 것이다. PDRN 주사가 비급여라고 해서 자동으로 안 되는 게 아니다. 비급여여도 치료 목적이 인정되면 실비 청구가 가능하다.
청구가 가능한 경우는 다음과 같다.
디스크, 척추관협착증, 회전근개 파열, 건염 등 구체적인 진단명이 있고 그 치료 목적으로 PDRN 주사가 처방됐다면 실비 청구가 가능할 수 있다. 진료기록에 진단명과 주사 처방 목적이 연결돼 있어야 한다.
환자가 원해서 임의로 맞는 게 아니라, 의사가 치료 계획의 일환으로 처방한 경우다. 진료비 세부내역서에 PDRN 주사 항목이 별도로 찍혀 있어야 한다.
동일 부위에 반복 투여하는 경우 보험사가 치료 필요성을 집중 심사할 수 있다. 횟수가 늘수록 의사 소견서나 영상검사 결과(MRI, X-ray 등)가 청구 근거로 함께 필요해질 수 있다.
→ 비급여 주사 실비 청구 구조가 궁금하다면: 비급여 주사, 실비 되는 경우와 안 되는 경우 차이
아래는 이해를 돕기 위한 가상의 사례다. 실제 청구 결과는 가입한 실손 세대, 병원 청구 방식, 보험사 심사 기준에 따라 달라질 수 있다. 40대 직장인 A씨는 오른쪽 어깨 회전근개 부분 파열 진단을 받았다. 통증이 심해 물리치료와 함께 PDRN 주사 치료를 병행하기로 했다. 1회 주사 비용은 5만 원, 총 8회 치료를 받아 40만 원을 납부했다.
4세대 실손 가입자인 A씨에게 적용되는 비급여 자기부담금은 30% 또는 3만 원 중 큰 금액이다. (금융감독원, 실손의료보험 표준약관, 2021.07) 같은 치료라도 1세대·2세대 실손 가입자라면 자기부담금이 없거나 낮은 경우가 많아 환급액이 훨씬 커질 수 있다. 내 실손이 몇 세대인지 먼저 확인하는 게 중요하다. (금융감독원, 실손의료보험 표준약관 세대별 비교, 2021.07)
→ 관절 부위 주사 실비, 세대별 차이가 궁금하다면: 관절주사 실비청구, 세대별로 보장이 이렇게 다르다
실손 세대별로 자기부담금이 다르므로 내 실손 구조를 먼저 파악해야 실제 환급액을 예상할 수 있다.
기본 서류 4종은 반드시 챙긴다.
특히 세부내역서는 단순히 받아두는 게 아니라 PDRN 주사 항목이 별도 항목으로 찍혀 있는지 확인해야 한다. 주사 처치비로 묶여서 나오는 경우가 있는데, 이 경우 보험사가 어떤 주사인지 확인하기 어려워 추가 자료를 요구하게 된다. 병원 수납 창구에서 세부내역서를 요청할 때 "주사 항목을 별도로 구분해서 발급해달라"고 명확히 말해두는 게 좋다.
반복 투여이거나 고액 청구에 해당하면 보험사에서 추가 서류를 요청할 수 있다.
세부내역서에 'PDRN' 또는 제품명이 명시돼 있어야 보험사가 항목을 확인할 수 있다. 병원에 세부내역서를 요청할 때 주사 항목이 별도로 구분돼 있는지 반드시 확인한다.
PDRN 주사는 횟수가 쌓일수록 비용이 커진다. 회당 5~10만 원짜리 치료를 10회 이상 받으면 총비용이 수십만 원을 넘는다. 비급여라 실비 안 된다고 생각하고 그냥 지나치면, 돌려받을 수 있던 금액을 그냥 버리는 셈이다.
청구 가능 여부는 내 실손이 몇 세대인지, 진단서에 치료 목적이 어떻게 기재돼 있는지에 따라 달라진다. 맞기 전에 한 번, 청구하기 전에 한 번 확인해두는 게 낫다.
Q. PDRN 주사는 무조건 비급여인가요?
A. 대부분 비급여로 처방되지만, 적응증·약제 코드·병원 청구 방식에 따라 일부 급여가 인정되는 경우가 있을 수 있다. 진료비 세부내역서에서 급여·비급여 여부를 직접 확인하는 게 가장 정확하다.
Q. 도수치료랑 같은 날 맞으면 각각 청구되나요?
A. 가능하다. 도수치료와 PDRN 주사는 별도 항목으로 청구할 수 있다. 다만 같은 날 여러 비급여 항목을 함께 청구하면 보험사 심사가 까다로워질 수 있다. 세부내역서에 항목이 분리돼 있는지 확인한다.
Q. 몇 회까지 청구할 수 있나요?
A. 실손보험 약관에 PDRN 주사 횟수 한도가 명시된 경우는 많지 않다. 다만 같은 부위 반복 투여가 지나치게 많으면 보험사가 의학적 필요성을 심사한다. 치료 횟수와 간격에 대한 의사 소견서를 함께 준비하면 청구가 수월하다.
Q. 청구가 거절됐을 때 이의신청이 가능한가요?
A. 가능하다. 거절 사유를 서면으로 요청한 뒤 진단서·소견서로 치료 목적을 보완해 이의신청할 수 있다. 진료기록에 치료 목적이 명확히 기재돼 있다면 재심사에서 결과가 바뀌는 경우가 있다.
