A씨는 얼마 전 허리통증으로 정형외과에 내원했다. 의사의 권유로 MRI 및 엑스레이 검사 후 A씨는 추간판탈출증(디스크)으로 진단받았는데, 의사는 통증 완화와 치료를 위해 A씨에게 도수치료를 권했다.
하지만 A씨는 도수치료 비용에 대한 부담으로 치료를 망설였는데, 의사는 도수치료 실비 청구가 가능하다며 재차 치료를 권했다.
이미 실비보험을 가지고 있던 A씨는 도수치료를 진행하기로 결정했는데, 막상 결정하고 나니 이걸 다 제대로 돌려받을 수 있을까라는 걱정에 휩싸였다.
실비보험은 가입한 시기에 따라 세대가 나뉜다. 그리고 각 세대마다 보장 기준이 다르고 본인부담률도 다르다.
도수치료 역시 마찬가지. 그럼 A씨는 실비보험을 언제 가입했을까? A씨는 갓 성인이 되었던 2011년 어머니의 권유로 2세대 실비보험에 가입한 상태였다.
A씨는 2세대 실비보험이 연간 50회에 한해서 350만 원까지 보장이 가능하다는 사실을 알게 되었다.
A씨는 2세대 실비보험 가입자로 자신의 실비보험 보장을 확인했다. 그렇다면 다른 세대의 보험을 가입한 사람들은 도수치료 시 보장조건이 어떻게 될까?
A씨는 도수치료 진행과 동시에 실비보험 청구에 필요한 것들을 알아보았다.
각종 매체에서 도수치료 실비 청구 거절 사례들을 본 까닭이었다. 진단서와 영수증은 당연히 필요하다 생각했지만 그 외에 또 필요한 것이 있을까 걱정했던 A씨는 도수치료가 장기간 진행될 경우 의사의 소견서가 필요할 수 있다는 것을 알았다.
도수치료의 경우 비급여 치료이기 때문에 그 금액이 병원에 따라 천차만별이다.
전국적으로도 몇 만 원 대에서 몇 십만 원 대까지 병원의 크기, 위치, 서비스에 따라 달라지는데, A씨의 경우 1회 10만 원으로 총 20회의 도수치료를 받아 총 200만 원의 도수치료 비용이 발생했다.
그럼 A씨는 얼마의 치료비를 돌려 받았을까? A씨는 1회 10만 원의 도수치료를 20회 받으면서 총 200만 원의 치료비가 발생했고 보험사에 도수치료 실비 청구를 전부 진행했다.
그 결과, A씨는 실비보험을 통해 자기부담금 40만 원을 제외한 160만 원의 치료비를 전부 돌려받았다.
A씨는 최근 도수치료로 실비보험 청구 시 거절 사례가 많아졌다는 점을 확인하고 자신이 가입한 실비보험의 보장조건을 비롯해 최근 도수치료 시 청구 거절의 이유를 미리 살펴보았다.
그리고 A씨가 주목한 것은 바로 보장 횟수와 진단명.
진단명은 이미 추간판탈출증으로 의사가 정확하게 진단하였고 치료가 필요한 상황임이 입증되어 문제가 없었다.
그렇기 때문에 A씨는 보장 횟수에 집중했는데, 최근 10회 이상 치료 시 보장받는 것이 다소 까다롭다는 것을 알게 된 A씨는 총 20회의 치료를 받는 동안 10회가 되었을 때 먼저 1차 청구를 진행해 10회에 해당하는 보험금을 먼저 받았다.
그 후 A씨는 진료 시 ‘병적 완화 효과가 뚜렷하다’는 의사의 소견이 담긴 소견서를 받아 마지막 청구 시 함께 제출하는 방법으로 남은 도수치료 횟수의 비용을 전부 청구해 보험금을 받는 방법을 선택했다.
물론 이것은 A씨가 실비보험의 보장 내에서 금액과 횟수, 그리고 청구 시 필요한 조건을 잘 갖추어 도수치료 실비 청구를 진행했기 때문에 가능한 일이었다.
A씨의 사례를 통해 우리는 도수치료 실비 청구 시 놓치지 말고 확인하고 준비해 할 것을 알아볼 수 있었다.
그럼 마지막으로 정리하는 도수치료 실비 청구 포인트를 정리해보자.
본인 실비보험의 가입 시기, 도수치료 특약 여부, 연간 한도 및 자기부담률을 사전에 반드시 확인하자.
단순 마사지, 관리 목적과 달리 반드시 의사의 처방 또는 진단서를 바탕으로 치료를 시작해야 하며, 이를 보험 청구 시 함께 제출해야 보장이 가능하다.
본인 보험 기준의 연간 횟수(예시: 50회)와 금액 한도를 초과하지 않도록 꼼꼼하게 관리해야 하며, 치료 횟수가 누적될수록 10회 단위로 의사 소견서 등 추가 입증자료를 준비하는 것이 좋다.
도수치료 전후 기능 개선, 통증 감소 등 객관적으로 치료 효과가 나타나야 하며, 의료진이 이를 평가해 소견서·기록지로 남기도록 요청할 것.
진단서, 진료비 영수증, 세부내역서, 치료기록지 등 모든 필요서류를 빠짐없이 챙기고, 가급적 청구를 미루지 말고 제때 청구하여 누락·지연을 방지하는 것이 중요하다.
도수치료와 같이 여러 번 진행해야 하지만 그 금액이 부담스러울 경우 실비보험의 도움을 받는 경우가 많다.
하지만 도수치료 역시 과잉진료의 주요 사례 중 하나로 지목되면서 청구 시 보장을 받는 것이 예전보다 까다로워진 것이 사실.
A씨의 경우 필요한 것들을 미리 알아보고 준비해 보험금을 쉽게 받을 수 있었지만 최근에는 단순 치료 목적이 아닌 예방, 교정 등을 목적으로 도수치료를 받고 실비보험을 청구해 거절당하는 경우는 물론 서류 미비, 횟수 또는 금액 초과의 문제로 청구한 금액을 다 받지 못하는 경우가 있어 보험금 청구 시 주의할 사항을 체크해 보는 것이 좋다.
늘 말하지만 보험금 청구도 잘 알아야 제대로 할 수 있다는 사실을 명심하자.
