5세대 실손보험이 곧 우리를 찾아온다. 급격하게 오른 실손보험료 때문에 부담을 느끼는 가입자들이 늘어나자, 보험업계는 보험료를 낮춘 5세대 실손보험을 준비하고 있다. 하지만 자연스럽게 떠오르는 질문 하나.“왜 이렇게 보험료가 급격히 오른 걸까?”실손보험료 상승의 불편한 진실은 생각보다 복잡하고 또 구조적인 문제와 이어져 있다.
보험 가입 시 나이가 보험료 산정의 기본 기준이라는 것은 잘 알려진 사실이다. 20대에 가입한 보험과 50대에 가입한 보험이 동일한 보장이라도 보험료가 다르고, 갱신형 보험 역시 보험 나이 증가에 따라 보험료가 오르는 구조다.
그래서 대부분의 가입자는 “갱신 보험료가 오른 건 나이가 들어서겠지”라고 생각한다.
하지만 갱신된 실손보험료를 확인했을 때 예상보다 훨씬 높은 인상이 적용되는 경우가 많다. 이는 갱신 보험료에 반영되는 요인이 단순히 ‘내 나이’뿐만이 아니기 때문이다.
이 말은 절반만 맞다. 보험은 큰 틀에서 보면 거대한 위험 분담 시스템이다. 가입자들이 낸 보험료가 누군가의 보험금이 되는 구조이고, 많은 사람이 적정 수준에서 의료 서비스를 사용한다면 재정은 안정적으로 유지될 수 있다.
하지만 특정 가입자들이 과도하게 보험금을 사용하기 시작하면 구조가 흔들린다. 누군가 과다하게 보험 혜택을 이용하면 재정이 빠르게 소진되므로 보험사는 이를 메우기 위해 전체 가입자의 보험료를 인상할 수밖에 없다.
즉, 일부의 과도한 이용이 전체의 인상 요인으로 작동하는 구조다.
실손보험료가 계속 오르는 가장 큰 요인 중 하나는 과잉진료다.과잉진료란 실제로 필요하지 않은 검사나 치료를 의료기관이 권유하거나, 환자가 실손보험 혜택을 이용해 불필요한 의료 서비스를 계속 사용하는 행위를 말한다.
특히 문제는 비급여 진료(도수치료, 수액주사 등)다. 비급여는 병원이 가격을 자유롭게 정할 수 있어 과잉진료의 타깃이 되기 쉽다. 이미 여러 기사에서도 확인되듯 비급여 진료는 전체 실손보험 지급액의 절반 이상을 차지하고 있으며, 그 결과 보험금 지급이 급증해 실손보험 손해율은 100%를 크게 초과한 상태다.
손해율이 악화되면 보험사는 손해를 메우기 위해 보험료를 인상할 수밖에 없고, 이는 의료 쇼핑을 하지 않는 선량한 가입자들에게조차 부담으로 돌아온다. 이렇게 일부의 과잉진료가 전체 보험료 인상의 핵심 요인으로 자리 잡은 것이다.
보험당국은 구조적 문제를 해결하기 위해 여러 차례 실손보험을 개정해 왔다. 그리고 이제 5세대 실손보험을 도입해 비급여 진료 중심의 과잉진료를 억제하고자 한다.
5세대 실손보험의 핵심은 다음과 같다
다만 높은 보험료에도 기존 1~3세대 실손을 유지 중인 가입자들의 불만을 해소할 수 있을지는 미지수다. 구조 개선이 충분히 작동하지 않는다면 5세대 실손 또한 임시방편이라는 평가를 받을 수도 있다.
보험료 부담이 커지는 지금, 5세대 실손보험의 도입은 중요한 분기점이 될 것으로 보인다. 기존 실손보험을 유지할지, 새로운 실손료 구조로 갈아탈지 고민하는 가입자가 늘어날 것이며, 관련 정보에 대한 관심은 더욱 높아질 것이다.
지금의 실손보험료가 버겁게 느껴진다면 5세대 실손보험 구조, 비급여 관리 제도, 손해율 추세 등을 꾸준히 살펴보며 선택지를 검토하는 것이 필요하다. beed의 이전 글들을 참고해 5세대 실손보험에 대한 이해를 넓혀보는 것도 좋은 방법이다.
