급여와 비급여에 대한 이슈들을 다각도에서살펴보면, 국민건강보험공단은 세계적으로 높은 수준의 보장을 자랑함에도 불구하고 확실히 민간보험사를 통한 비급여를보강해야 된다는 것은 확실하다.
공단은 의료접근성이 뛰어나고, 비교적 저렴한 본인부담금으로도 충분한 진료를 받을 수 있지만 이 역시 ‘80%의급여’에 한정된다.
현실적으로 모든 치료비를 감당해 주지는 못 하기에 비급여 항목, 신의료기술, 장기치료비 및 간병비는 여전히 개인 부담이 크며 이 공백을 매우기 위해 민간보험가입은 필요하다.
하지만 하루 이틀 다르게 뉴스에서는 매일마다 분쟁과 불신 속에서 보험사와 싸우는 고객들, 특히 입원 수술, 뿐만이 아닌 3개월 안에서의 추가검사 및 재검사나 약물 처방의 30일 이상을 넘겼는가 안 넘겼는가, 통원일수를 7일을 넘겼는가 등 숫자의 싸움으로 수많은 사람들이울고 허탈해하는 보도를 굉장히 많이 볼 수 있다.
얼마나 믿을 수 있는 존재인지, 또한 고지의무만확실하다면 정말 문제가 없는지 살펴볼 필요가 있겠다.
국가에서의 보장 사각지대는 수십년간 고정되어있는 항목들이다.
3대질병(암,뇌,심장)을놓고 봤을 때 최신 항암치료, 로봇 수술, 스텐트삽임술, 혈전치료, 선택진료 등 고가의 치료가 비급여로 분류되는 경우가 많은데, 이 항목들은 건강보험이 적용되지 않아 수천만 원 이상의 비용이 발생할 수 있다.
또한 의료기술이발전함에 따라 나오는 새로운 항목들 중 암 중입자 치료비는 현재의 비급여 항목은 고정적이지 않고 지속하여 새롭게 나올 수 있음을 시사한다.
우리가 중대한 질병에 걸려서 병원에 입원하여치료받고 퇴원하기까지 과정들을 생각 해 볼 필요가 있다.입원 수속을 거치고, 병원병실에 따라일당이 나가며, 수술을 마친 뒤,간병이 필요할 것이다.
또한 입원중 본업을 하지 못 한다. 단도직입적으로 이 부분이 공단으로부터 보장이 되는가? 건강보험은 진료비만 일부 보장할 뿐, 입원 중 발생하는 간병비, 식대, 교통비 등은 엄연히 환자 부담이다.
우리가 보험에서 실손 다음으로 드는 부분이 바로 ‘진단비’인데이는 치료비와 생활비 및 간병비의 소모가 제일 크다.
입원 생활비·간병비와 같은 이치이다. 뇌·심혈관질환, 척수손상, 중증 외상 등은 치료 후에도 장기 재활치료가 필요하며 대다수 간병과 연관이 지어진다. 이 역시 비급여비중이 높다.
치료비 외에도 장기 입원이나 요양 기간 동안발생하는 ‘소득 단절’을 보완해줄 수 있는 것은 민간보험뿐이다.
특히 입원을 하는기간이 길면 길수록 본업을 할 수 있을지에 대한 관건도 커질 수밖에 없어 민간보험의 가입에는 이 부분을 위한 준비가 상당수다.
설계를 해드릴 때, 제일 많이 받는 질문이다. “국가에서는 산정특례를 해주는데 또 가입할 필요가 있나요?” 당연히 국가에서는 산정특례가 있다.
민간보험의 산정특례는 이 등록된 산정특례를 보여줄 경우 가입한 한도만큼 정액지급을 한다.
왜 또 가입을 하는가? 이 역시 비급여 때문이다. 국가의 산정특례는급여위주의 진단인데 재발하였을 경우 비급여 항목의 진단이 나올 수 있으니, 이 부분을 준비하라는의미로 민간 보험사의 산정특례가 존재한다.
진단비와 3:1 또는 4:1 비율로 가입하는 것을 권유 드리는데, 보험료의 비중이 크자 않아 갱신형으로의 가입도 많은 추천을 드린다.
최근 몇 년간 민간보험은 가입자의 불만과사회적 논란에 자주 오르내렸다. 주요 원인을 살펴보면 다음과 같습니다.
보험사들이 ‘의학적 필요성’과‘계약상 면책 사유’를 근거로 보험금지급을 거절하거나 축소하는 사례가 늘고 있다.
일부 고객 입장에서는 약관 해석이 불리하게 적용된다고 느낄 수 있는 항목 및 질병들이여전히 많은데, 때로는 설계사가 봐도 보험사의 절차가 굉장히 야박하게 느껴질 때도 있다.
특히 암중에는 ‘유사암’ 또한 전이암과 재발암 및 시술과 수술 사이에서의난감한 부분들은 여전히 지급 거절 사례가 높다.
일반 소비자가 이해하기 어려운 전문 용어와예외 조항이 많아, 가입 시에는 몰랐던 면책사항이 청구 과정에서 문제가 된다.
약관관련 책을 한번 받아본 사람은 알겠지만 백과사전 보다 더 두꺼운 두께이다. 어느 누가 시간내서이를 다 읽어볼 수 있겠는가?
특히 TV광고를 할 때에도 기왕력 및 주의사항은 화면하단에 굉장히 작은 글씨로 순식간에 빠른 속도로 성우의 목소리로 읽고 넘어간다.
설계사가 봐도 눈살을찌푸리는 부분이다. 약관의 간소화가 어렵다면 적어도 지급의 거절 및 사례들에 대한 주의사항만큼은 한번 더고객분들께 각인 시켜줄 수 있는 과정이 필요하다.
경제적 부담, 보장 중복, 불신 등으로 인한 중도 해지가 많으며, 이 과정에서 환급금이적거나 손해가 발생해 불만이 쌓인다.
다만 높은 해지에는 고객분들께서 일전에 알릴 의무를 모르고 잘못 가입하여 리모델링 받는사례도 굉장히 많기에 고객분들의 노력을 함께 필요로 하는 부분이다.
일부 설계사의 과장 광고, 불완전판매, 실적 위주의 영업 행태가 보험업 전반의 신뢰도 하락으로 이어지고 있다.
이 부분에 있어 보험사들의 수수료 개편도 함께 개선을 요구하는 숙제로 남아있다.
민간보험이 ‘필요하다’는 사회적 합의가 유지되려면, 다음과 같은 변화가필요하다.
약관·상품 구조의 투명화 : 소비자가 직관적으로 이해할 수 있는 ‘한 장 요약 약관’과 보장·면책 항목 시각화 필요.
보험금 지급 심사의 공정성 강화 : 독립적인 외부 심사 기구를 통한 지급 판단,표준화된 의학적 판단 기준 도입.
판매 윤리 확립 : 불완전판매 근절을 위해 판매자 교육 강화 및 위반 시 강력한 제재.
소비자 데이터 기반 맞춤형 상품 개발 : :연령·건강상태·소득 수준에 따라 필요한 보장만 선택할 수 있는 구조로 전환.
민간보험 가입의 필요성과 신뢰성은 단언컨데보험사만의 문제는 아니다. 소비자 스스로도 실천이 필요하다.
본인의 보장 현황 점검: 국민건강보험, 기존 민간보험, 직장 단체보험 등전체 보장 구조를 확인.
보장 우선순위 설정: 소득·가족 상황에 따라 가장 필요한 보장을 먼저 확보.
약관 숙지: 가입 전 반드시 보장·면책 조항 확인, 필요 시 전문가상담.
보험금 청구 기록 관리: 진료 내역, 검사 결과, 영수증 등 증빙자료를 체계적으로 보관.
