1️⃣ 갑상선암은 보험에서 유사암으로 분류돼 일반암보다 보험금이 적게 나온다.
2️⃣ 유사암은 일반암 진단비의 10~20% 수준이며 특약 없으면 더 줄어든다.
3️⃣ D코드로 받았어도 침윤 소견 있으면 이의신청으로 뒤집히는 경우가 있다.
암보험 들어놨으니 어떤 암이든 걸리면 다 같은 보장을 받을 수 있다고 생각하는 사람이 많다. 근데 실제로 청구해보면 같은 암이어도 보험금은 천차만별이다.
진단받은 암이 어떤 분류에 해당하느냐에 따라 받는 금액 자체가 달라지기 때문이다.
갑상선암이 대표적인 케이스다. 물론 암은 맞다.
근데 보험에서는 일반암이 아니라 유사암으로 분류된다. 이 차이 하나가 보험금을 크게 바꿔놓는다.
유사암은 의학적으로는 분명 암이다. 다만 전이나 증식 가능성이 상대적으로 낮고, 치료 경과도 비교적 좋은 편이라 치료비 부담이 일반암보다 덜하다는 판단에서 보험에서 따로 분류한다.
그래서 진단비를 일반암보다 낮게 설계해두는 게 일반적인 구조다.
억울하게 느껴질 수 있는 구조인 건 맞다. 암 진단을 받은 건 똑같은데 보험금이 다르니까. 그래도 약관에 다 적혀 있는 내용이라 모르고 가입했다고 예외가 되지는 않는다.
그래서 미리 알고 있어야 대비할 수 있고, 이미 받았다면 이의신청 여지가 있는지도 따져볼 수 있다.
암보험에서 암은 크게 세 가지로 나뉜다.
어디에 해당하느냐에 따라 진단비가 완전히 달라지기 때문에 본인이 가입한 보험에서 각 항목이 어떻게 설계됐는지 아는 게 중요하다.
같은 암보험에 가입해도 어떤 암에 걸리느냐에 따라 받는 금액이 이렇게 달라진다.
갑상선암 발병률이 높은 30~40대 여성이라면 유사암 특약 여부가 특히 중요한 이유가 여기 있다.
진단서를 받으면 질병코드부터 확인하는 게 순서다. 아래 코드가 찍혀 있으면 유사암 진단비 구간이 적용된다.
위 4가지 유사암 모두 금융당국 규제로 일반암 진단비의 20% 이내로 보장이 제한된다. 특약이 없으면 보편적으로 이 선에서 끝난다.
47세 A씨는 목에 멍울이 잡혀 검사를 받다가 갑상선암 진단을 받았다. 수술 후 회복과 방사성 요오드 치료까지 당분간 직장에 나가기 어렵겠다 싶어 퇴사를 결정했다. 암보험이 있으니 치료 기간은 버틸 수 있을 거라 생각했다.
막상 보험사에 청구하고 나서 안내받은 금액은 예상보다 훨씬 적었다. 갑상선암이 유사암으로 분류된다는 걸 그때 처음 알게 됐다. 수개월간 수입 없이 치료를 이어가야 하는 상황에서 생활비는 고스란히 본인 부담으로 남았다.
유사암 진단비를 받았다고 거기서 끝이 아닐 수 있다. 상황에 따라서는 이의신청으로 결과가 달라지기도 한다.
핵심은 진단코드다. D코드(제자리암)로 판정받았는데 조직검사 결과지에 침윤성 소견이 있다면, 병리과 전문의 재검토를 거쳐 C코드(일반암)로 변경 청구가 가능한 경우가 있다.
침윤성 소견이란 암세포가 주변 조직으로 침범한 흔적이다. 코드 하나가 바뀌면 받을 수 있는 보험금 자체가 달라진다.
첫째, 보험사에 거절 사유를 서면으로 요청한다.
전화로 받으면 근거 자료로 쓰기 어렵다. 서면으로 받아둬야 이후에 쓸 수 있다.
둘째, 진단서와 조직검사 결과지를 다시 들여다본다.
질병코드가 뭔지, 침윤 소견이 기재돼 있는지, 병기 표현이 악성에 가까운지 확인한다.
셋째, 병리과 전문의 소견서를 추가로 받아둔다.
기존 진단서만으로 부족할 때 코드 재검토 소견서가 변경 청구에 힘이 된다.
넷째, 손해사정사에게 서류 검토를 맡긴다.
코드 변경 가능 여부는 혼자 판단하기 어려운 영역이다. 경험 있는 손해사정사에게 먼저 물어보는 게 훨씬 현실적이다.
다섯째, 이의신청서를 제출하고 재심사를 요청한다. 재심사 결과는 보통 10~30일 안에 나온다.
유사암은 일반 암보험에 자동으로 포함되지 않는다. 별도 특약을 추가해야 갑상선암·제자리암·기타 피부암·경계성 종양 진단 시 별도 진단비가 나오는 구조다. 특약 유무에 따라 받는 금액 차이가 꽤 크게 벌어진다.
문제는 이 특약, 아무 때나 추가할 수 있는 게 아니라는 거다. 기저질환이 생기거나 건강 이슈가 하나라도 생기면 심사에서 부담보 조건이 붙거나 거절될 수 있다. 이미 갑상선암 판정을 받은 상태라면 특약 추가는 대부분 어렵다.
아직 진단 전이라면, 지금 내 암보험에 유사암 특약이 있는지 한 번 확인해보자.
Q. 갑상선암은 왜 일반암 진단비를 못 받나?
보험 약관상 유사암으로 분류되기 때문이다. 전이 가능성이 낮고 치료비 부담이 일반암보다 낮다는 판단에서 진단비를 따로 설계한다.
Q. 유사암 진단비를 이미 받았는데 이의신청이 가능한가?
가능한 경우가 있다. D코드로 받았는데 조직검사에서 침윤성 소견이 확인된다면 C코드로 변경 청구를 시도해볼 수 있다. 손해사정사를 통해 서류 검토부터 하는 게 먼저다.
Q. 유사암 특약은 나중에 추가할 수 없나?
건강할 때는 가능하다. 이미 해당 암 진단을 받은 뒤에는 심사에서 거절되거나 부담보 조건이 붙는 경우가 많다.
Q. 제자리암도 유사암인가?
그렇다. D00~D09 코드에 해당하는 제자리암은 0기 암으로 유사암에 해당하며 일반암 진단비의 20% 이내로 제한된다.
암보험 있다고 다 같은 보험금이 나오는 게 아니다. 같은 암 진단이어도 고액암이냐 일반암이냐 유사암이냐에 따라 보험금이 달라지고, 특약 유무에 따라 또 달라진다.
지금 내 암보험에 유사암 특약이 있는지 확인해 보자. 특약 하나 차이가 나중에 받는 금액을 크게 바꿔놓는다.
