위암은 위 안쪽 점막에서 시작되는 악성 종양이다. 암의 진행 정도를 판단할 때 보험에서는 ‘침윤 여부’를 중요한 기준으로 삼는다.
암세포가 점막을 뚫고 더 깊은 조직으로 파고들었을 경우에는 ‘일반암’으로 분류되어 암진단비 전액이 지급되지만, 암세포가 점막 가장 안쪽의 상피층에만 머무는 경우는 ‘상피내암(CIS)’ 또는 이른바 소액암으로 처리되어 지급금이 현저히 줄어들게 된다.
진단은 같아도 보험금 지급액이 달라지는 이 지점은 실제 분쟁이 가장 많이 발생하는 영역이기도 하다.
대장암도 같은 기준이 적용된다. 암이 점막에만 국한되어 있으면 ‘점막내암’으로 분류되고 소액암 진단비가 지급되며, 점막하층 이상으로 퍼졌다면 일반암으로 분류되어 전액 지급이 가능하다.
보험금 청구를 위해서는 조직검사 결과, 진단서, 그리고 진단명에 명시된 ICD 코드(C18~C20)가 핵심적인 근거로 활용된다.
치료 과정에서 시행되는 위절제술이나 대장절제술은 일반적으로 종합보험의 수술특약, 실손보험 등을 통해 수술보험금 또는 실제 치료비 형태로 보장된다.
수술의 명칭, 절제 범위가 약관 기준에 부합하는지가 중요한데, 예를 들어 대장내시경 중 용종을 절제한 경우라도 조직검사 결과가 단순한 양성종양이면 보장이 제한되고, 상피내암 진단이 내려졌을 경우에만 소액암 진단비가 지급될 수 있다.
이 외에도 크론병(만성 염증성 장질환의 하나로, 주로 소장과 대장을 포함한 소화관 전반에 걸쳐진 염증질환)이나 궤양성 대장염처럼 장에 만성 염증이 생기는 질환은 염증성 장질환으로 분류되며, 희귀난치질환으로 지정된 경우에는 건강보험 산정특례가 적용되어 본인부담금이 줄고, 실손보험으로도 치료비 보장이 가능하다.
일부 보험사에서는 난치성 질환 특약을 통해 해당 질환을 따로 보장하기도 한다.
폐렴은 세균이나 바이러스 감염으로 인해 폐에 염증이 생기는 질환으로, 실손보험 청구 건수 1위 질환으로 꼽힌다.
외래 진료, 입원, 약제비가 모두 보장 대상이며, 고령자의 경우 입원 기간이 길어져 청구 금액이 커지는 경우도 많다.
보험금 심사 시에는 진단서에 기재된 ICD 코드(J12~J18)가 기준이 된다.
만성폐쇄성폐질환(COPD)은 만성 기관지염과 폐기종을 포함하는 질환으로, 호흡곤란이 지속되는 특징이 있다.
일반적으로 J44 코드로 분류되며, 실손보험에서 장기간 치료비 보장이 가능하다. 하지만 흡연력이 있는 가입자의 경우 보험 가입 시 고지의무를 제대로 이행하지 않았다면 청구 과정에서 불이익을 받을 수 있다.
이러한 사유는 심사 결과 보험금 지급 거절이나 계약 해지로 이어질 수 있다.
천식은 기도의 과민반응으로 인해 발생하는 만성 염증성 질환이다.
실손보험에서는 입원비와 응급실 진료, 흡입제 치료 등이 보장되지만, 증상이 심한 중증 천식 환자의 경우 보험 가입 자체가 거절되는 경우도 있다.
이 경우 병력을 고지하지 않고 가입했다면, 이후 청구 시 면책사유로 보험금 지급이 거절될 가능성이 있으므로 유의해야 한다.
폐암 환자에게 시행되는 폐절제술은 약관상 수술보험금 지급 대상이며, 암보험에서는 폐암 진단비, 실손보험에서는 수술비와 입원비가 각각 보장된다.
하나의 치료 행위가 여러 보장 항목과 연계되기 때문에, 보험 청구를 앞두고 있다면 각 상품의 약관을 반드시 확인해 두는 것이 중요하다.
보험의 언어가 어렵게 느껴지는 이유 중 하나는, 우리가 실제로 겪고 있는 질병이 어떤 이름으로 보험에 적혀 있는지 알지 못하기 때문이다.
위암과 대장암처럼 겉보기엔 같은 진단이라도 ‘침윤 여부’에 따라 보장금액이 달라지고, 폐렴과 천식처럼 흔한 질환도 보험금 지급의 핵심 조건이 되는 경우가 많다.
실제로 약관 속 단어 하나, 진단서 속 코드 하나가 보험금 지급 여부를 가르는 중요한 기준이 된다.
결국 보험을 이해한다는 것은 단지 상품을 아는 것이 아니라, 내가 겪을 수 있는 질환이 어떻게 해석되고 기록되는지를 아는 일과도 연결된다.
