보험은 어렵다는 말에 큰 이유 중 하나로 지적되는 것이 바로 ‘용어’다.
그리고 우리는 이 용어에 대한 문제를 ‘보험용어’에 한정되어 생각하는 경향이 있는데, 이건 반은 맞고 반은 틀리다.
보험용어 외에도 우리를 힘들게 하는 다른 단어들이 존재하기 때문이다.
보험에 가입하거나 상담을 받을 때 일상에서는 거의 쓰이지 않는 의학 용어나 치료명이 자주 등장한다.
또는 보장을 위해 질병을 나누는 기준을 보험사에서 자체 정의하며 만들기도 하고 말이다.
그리고 이러한 용어는 단순한 의학 지식이 아니라 보험 약관 해석과 보장 범위, 나아가 보험금 지급 여부에 직접 영향을 미치게 된다.
보험 가입과 보장을 받는 과정에서 자주 등장하지만 생소한 질병, 치료명, 보험사에서 자체적으로 만들어낸 용어까지, 처음 보고 당황하기 전에 알아보자.
첫 번째는 암보험 관련 용어들이다.
보험용어와는 다르지만 의학용어 역시 보험에 대한 우리의 접근을 어렵게 한다.
악성신생물이란, 세포가 무제한적으로 증식하고 주변 조직을 침범하며 전이할 수 있는 성질을 가진 종양을 말하며, 조직학적으로 악성임이 확정된 경우를 말한다.
보험에서 암을 정의하는 기본 개념이며 일반암 진단금의 지급 기준이 된다.
ICD-10 코드 C00~C97에 해당하며 진단서 발급 시 병리학적 진단명이 명시되어야 한다.
단, 약관마다 ‘악성 신생물’의 범위와 제외 항목이 다르므로, 반드시 해당 상품 약관의 암 정의 조항을 확인해야 한다.
제자리암(상피내암)은 기저막을 침범하지 않은 초기 암으로 암세포는 존재하지만, 혈관·림프관 침범이나 주변 조직으로의 전이가 없는 조기 병변 단계이다.
전이가 없고 완치 가능성이 높다. 보험금은 일반암 진단금의 10~20% 수준이며, 반드시 D코드(D00~D09)로 표기되어야 하며, C코드가 아니라는 점을 확인해야 한다.
병리진단서에 “Carcinoma in situ” 또는 “상피내암” 명시가 필요하다.
경계성종양은 양성과 악성의 중간 단계 종양으로, 소액암 범주에 포함된다.
대부분의 약관에서 ‘경계성종양’은 악성신생물(C코드)이 아니므로 일반암 지급 대상이 아니다.
병리보고서 문구가 지급 여부에 중요한 영향을 미치므로 ‘Borderline tumor’ 표기 여부를 확인해야 한다. 대개 D37~D48 코드로 기재된다.
2세대 항암치료제라고 불리는 표적항암제는 암세포의 유전자 변이나 단백질 이상을 표적으로 공격하는 치료제로, 고가의 비급여 치료법이긴 하지만 부작용이 적은 치료법으로 알려져 있다.
초기 암보험은 항암치료제의 1세대인 화학요법만을 보장했지만 지금은 특약을 통해 2세대 항암치료제도 보장해 주고 있다.
암보험 특약에서 ‘표적항암약물허가치료비’ 또는 ‘항암약물치료비’ 라는 이름의 보장이 보인다면 바로 이것.
단, 해당 특약의 보장 청구 시에는 진료비 세부내역서에서 약제명과 청구 코드가 일치해야 하며 해당 약물이 공식 허가받은 표적항암제임이 입증되어야만 보장이 가능하다.
중입자·양성자치료는 고에너지 입자를 암조직에만 집중 조사하는 첨단 방사선 치료법으로, 정상 조직 손상을 최소화하는 장점이 있는 치료법이다.
다만 이 치료의 경우 국내 일부 병원만 시행하며 비용이 수천만 원에 이른다는 다소 부담스러운 특징을 함께 가지고 있다.
그나마 다행스럽게도 국내 양성자치료의 일부 암종(예: 소아암, 안구암, 일부 두경부암) 경우 건강보험 적용이 된다.
최근 여러 보험사에서 중입자치료에 관련된 특약을 내놓고 있어 이 의학용어 역시 미리 기억해두는 것이 좋다.
단, 현재 중입자치료는 치료기 공급 부족으로 하루 치료 환자 수가 제한적이기 때문에 보장에 바로 가입하기보단 상담 등을 통한 고민이 필요하다.
의학용어인가?라고 생각할 수 있지만 보험에서 암을 분류하는 고액암, 일반암, 소액암은 의학용어가 아닌 암을 치료 비용으로 분류한 보험용어다.
일반암은 고액암과 소액암(유사암)을 제외한 모든 암을 이야기하기 때문에 따로 다루지는 않았다.
암보험에서 자주 언급되는 고액암은 뼈암, 뇌암, 백혈병, 췌장암, 담도암, 식도암 등 치료비와 사망률이 매우 높은 중증 악성종양을 의미한다.
장기간 고비용 치료가 필요하므로 일반암보다 높은 진단금을 지급하는 특약이 많으며, 가족력이나 고위험군이라면 가입을 권장한다.
청구 시에는 병리진단서에 암 종류와 부위가 명확히 기재되어야 하며, 일부 보험사는 병리 슬라이드 원본을 검토하기도 한다.
소액암(유사암)은 갑상선암, 전립선암, 자궁경부암, 제자리암, 피부암 등 예후가 좋고 치료 부담이 낮은 악성종양을 말한다.
지급률은 일반암 대비 10~30% 수준으로 낮지만, 재발 가능성을 고려해 보장에서 제외되지는 않는다. 약관마다 정의가 달라 진단서에 ICD 코드가 정확히 표기되어야 한다.
보험 약관 속 질병·치료 명칭과 그 정의는 단순한 의료 지식이 아니라, 실제 보장 범위와 지급액을 결정하는 실질적 기준이다.
특히 암보험의 경우, 같은 ‘암’이라 하더라도 약관에서 정의하는 세부 분류와 지급률이 크게 다를 수 있다.
병리진단서, ICD 코드, 치료 방법 기록 등은 보험금 청구의 핵심 증빙이므로, 용어를 정확히 이해하고 서류를 꼼꼼히 확인하는 습관이 필요하다.
보험 약관 속 전문 용어를 ‘어려운 의료 용어’가 아니라 ‘내 권리를 지키는 언어’로 인식해 보는 건 어떨까?
