2024년 국민건강보험공단 기준 위궤양 진료 환자 약 100만 명, 위염 환자는 500만 명. 학업, 직장, 친구- 정말 많은 분야에서 이미 많은 사람들이 수없이 많은 상황에서 스트레스를 받고 있고, 그만큼 스트레스 관련 질병으로 고통받는 사람들도 많은 것이 현실.
그리고 스트레스를 해소하는 수없이 많은 방법들 중 가장 사랑받는 것이 바로 먹는 것. 맵고 짜고 달고 온갖 자극적인 음식과 함께 포션 혹은 수액처럼 달고 사는 커피까지. 우리의 위는 매일이 고통스럽다.
A씨는 얼마 전부터 급격한 위의 통증을 느꼈다. 원래도 속이 좋지 않은 편이지만 매운 음식을 좋아하는 A씨. 위에 좋지 않을 걸 알면서도 포기가 안되 매운 음식을 먹는 대신 적당히 카페인, 술 등을 조절해가며 나름대로 관리해 오고 있었는데, 이번엔 속이 아프다 못해 약을 먹는 것조차 힘들 정도로 괴로워져 병원을 찾게 되었다.
A씨의 증상을 확인하고 바로 위내시경 검사를 권유하는 의사. 위궤양 소견이 의심된다는 의사의 말에 A씨는 위 수면 내시경 검사를 통해 상태를 확인해보기로 했다.
그리고 결과는 역시 위궤양. 다행히 천공까지는 진행되지 않아 A씨는 당분간 약물치료를 통해 위궤양을 다스리기로 결정했다.
위궤양은 잘못된 식습관이나 스트레스, 약물 과다복용 등이 원인이 되어 위점막이 헐어 근육층까지 침범해 발생한다.
위궤양은 증상이 처음부터 나타나지 않아 악성으로 전환되거나 합병증이 발생할 수 있는데 출혈, 천공 등의 증상이 발생할 수 있어 위험하다. 또한 가족력이 있거나 만성으로 변화할 경우 위암으로 까지 이어질 수 있어 관리가 필요한 질병이기도 하다.
실비보험은 청구한다고 모든 의료비를 다 받을 수 있는 건 아니다. 실비보험은 치료비를 지원하는 것이기 때문. 치료는 질병에 걸렸거나 상해를 입은 다음에 이루어지는 후속 치료. 그 말인즉 예방을 위한 병원 방문은 포함이 되지 않는다는 것이다.
그렇다면 A씨도 내시경 검사는 질병이 발견되기 전에 진행된 것이니 실비 청구가 안되는 게 아닐까?
그렇지 않다. A씨의 경우 이미 증상 발생으로 병원에 방문한 뒤 의사의 진료를 통해 위궤양 의심 소견이 나왔고 이에 대한 정확한 판단을 위해 의사의 권유로 검사를 진행한 것. 이 경우 치료를 목적으로 한 진료 행위에 포함되어 실비보험 청구가 가능하다.
그럼 같은 내시경 검사지만 실비보험 청구가 안되는 경우는? 앞서 말했듯 예방을 목적으로 진행하는 경우다. 예를 들어 건강검진을 하며 내시경을 추가로 신청하는 경우가 이에 해당된다. 가장 중요한 건 검사의 목적이 치료인가 예방인가다.
이제 자연스럽게 궁금해질 두 번째 주제. 바로 A씨가 청구해서 돌려받은 보험료다. A씨는 위궤양 의심 소견으로 수면 내시경을 했다.
그리고 현재까지 총 병원에 3회 방문하며 수면내시경 11만 원, 총 3회 병원 방문 및 치료 기간 동안 6만 원 정도의 병원비를 지출했다.
여기서 수면 내시경의 경우 비급여 항목으로 30%의 자기부담금이 발생한다. 그리고 약 값을 포함한 외래 진료 3회의 경우 급여항목이기 때문에 20%의 자기부담금이 발생. 총금액을 계산해 보면 약 12만 5천 원을 돌려받았다는 것을 확인할 수 있다.
이런 경우가 있을 수 있다. 직장인 건강검진 시 내시경을 추가했다가 용종이 발견되어 의사가 용종을 제거했을 경우 말이다.
그럼 이 비용에 대해서는 모두 실비보험 청구를 거절당하는 걸까? 이 사례에 대해서는 일전에도 beed가 다룬 적이 있다.
우선 수면 내시경은 검진을 위해 진행한 것으로 실비보험 청구가 불가한 것이 맞다. 하지만 용종을 제거한 비용의 경우 실비보험 청구가 가능하니 걱정하지 말고 실비보험을 청구할 것.
실비보험 청구 시 필요한 서류는 이전부터 많이 다뤘기 때문에 beed를 자주 읽어본 구독자라면 이제 기억하고 있을 테지만 간단하게 이야기해 보자면, 가장 필요한 것은 진단서, 진료비 세부 내역서, 그리고 영수증이다.
그리고 영수증과 진단서에는 수면 내시경이 필요하다는 의사의 소견이 함께 있어야 치료를 위한 검사였음을 증명할 수 있다는 사실을 잊지 말자.
그리고 외래진료 영수증 역시 꼼꼼하게 챙겨놔야 문제없이 치료비를 돌려받을 수 있다는 것. 절대 명심할 것.
