보험을 공부하다 보면 누구나 한번쯤 이런생각을 하게 된다. “보험은 왜 이렇게 끝이 없을까?” 상품은 매달 새로 나오고, 약관은 개정되고, 진단 기준은 바뀌며, 청구 기준도 달라진다.
이 뿐인가? 매번 의학기술은 AI에 의해 발전되어지면서 비급여 항목이 늘어나는데, 보험사는 매번 대비해야 된다. 경쟁사의 상품에 대비도 해야 된다. 벌써 왜 끝이 없는지이해되지 않는가? 심지어 실손보험 하나만 봐도 1세대, 2세대, 3세대, 4세대까지 세부 구분이 존재하고, 각 세대 안에서도 특약 구조와 비급여 기준이 전혀 다르다.
이제 5세대 6세대가 나올 것이며, 10세대는 머지않은미래다.
이 ‘끝이없음’의 근본 원인은 보험이 ‘현실을 모델링하는 금융 시스템’이기때문이다. 현실 세계의 질병,사고, 재난, 사망, 노후, 손실 등은 무한히 다양하고 예측 불가능하다.
신기한 것은 보험은 보이지 않는 무형 상품인데 이런 무한한 위험들을 수학적 확률로 정의하고, 법률적 약속으로 제한하며, 금융적가격으로 거래하는 구조를 가지고 있다.
결국에 보험은 인간이 만들어낸 가장 복잡한 사회적 계약이자, 현실을 수치화한경제적 언어인 셈이다. 이에 새로운 질병이 생기면 코드(KCD)가 추가되고, 새로운 의료 기술이 등장하면 보장 기준이 달라진다.
금감원의 지침이 내려오면 서둘러야 하고, 법이 바뀌면 약관이 수정되고, 민원 사례가 쌓이면 판례가 반영된다. 이 모든 과정이누적되면서 보험의 ‘끝없는 변화’가 만들어진다.
이처럼 보험의 내용이 끝이 없는 이유는 인간의 삶이 계속 변화하기 때문이며, 보험은 그 변화를가장 세밀하게 따라가는 금융의 거울이다.
소비자들이 가장 자주 하는 말 중 하나가 “보험 약관은 너무 두꺼워서 보기 싫다”이다. 고객분들께 설명하는 설계사조차도 보기 싫어하는데오죽하겠는가? 그러나 보험 약관이 두꺼운 이유는 단순한 복잡성 때문이 아니라, 모든 가능성에 대비하기 위한 합의문이기 때문이다.
보험은 계약자와 보험사 간의 신뢰를 전제로 하지만, 동시에 서로의 이해관계가 다르다. 계약자는 ‘보상을 최대한 받기’를 원하고, 보험사는 ‘지급의 기준을 명확히 하여 리스크를 관리’해야 한다.
따라서 약관은 이 두 입장 사이에서 일종의 법적 중재자 역할을 하게 된다. 암/뇌/심진단비라는 단어 하나에 수많은 정의가 ‘숨어 있다’ ‘악성 신생물의 조직학적 확정’, ‘의사의 진단서 기준’, ‘조직검사 여부’, ‘상피내암의 구분’ 등. 이 문장들이 빠지면 소비자 입장에서는 불명확하고, 보험사 입장에서는해석의 여지가 생긴다.
따라서 모든 표현은 판례, 의학 기준, 법률 문구와 일치하도록 세세히 적을 수밖에 없다.사실, 약관은 모든 상황에서생기는 분쟁이 발생하지 않도록 하기 위한 방어적인 목적이 크다. 방어의 목적은 곧 ‘책의 두께’이다. 약관은 두꺼워질수록 ‘공정’해지고, 세말해져야 ‘지급기준’이 명확해진다.
보험은 금융상품이면서도 사회적 계약이기도 하며, 법적 제도이기도하다. 단순한 “상품 설명서”로 보기엔어렵다.
확률적 예측과더불어 법적 보장을 결합한 계약서라는 점은 다른 금융상품과의 근본적 차이가 있다.예를 들어,예금은 단순히‘돈을 맡기고 이자를 받는’계약이지만,보험은‘위험이 발생할지도 모른다는 전제’위에서 작동하며,그 위험이 발생했는지 아닌지를 인과관계, 진단기준, 의료기록, 의학적소견서, 객관적증거로 입증해야 한다.
이에 필요한 모든 규정은 약관에 담기게 된다. 그렇기에 약관은단순한 설명이 아니라 “위험을해석하는 사전”역할을 하게된다.
이 사전은의료 기술의 발전과 함께 계속해서 업데이트된다. MRI의 도입,로봇수술,유전자검사,비급여항목의 확장 등은 모두 보험의 해석 기준을 바꾸었다. 보험사가 이를따라가지 못하면 청구 분쟁이 늘어나고, 따라가면 약관이두꺼워지는 아이러니한 상황은 끝 없이 반복되는 구조를 지니고 있다.
그 누가 약관을 다 읽어보겠는가 마는…실제로 주변에약관을 다 읽어보는 설계사 동료들은 있다. 하지만 고객의 입장에서는 얼마나 되겠는가? 일을 하기에바빠 전문성을 갖춘 설계사가 대신 설계해주는 것 아니겠는가?
약관의 두께와 복잡성은 늘어날수록 소비자 입장에서는 종종 ‘불신’으로 다가올수밖에 없다. “보험은 뭔가숨겨져 있는 것 같다”, “약관이 너무어려워서 불공평하다”는 말이 나오는이유다.
또한 이 이면에는정보의 비대칭이 자리를 잡고 있는데, 보험사에서는전문 인력으로 사정사, 계리사, 의료자문팀, 법률팀등 각인력이 존재하고 이를 통해 약관을 설계하고, 소비자는 제한된 정보로 계약을 할 수밖에 없게 된다.
이 정보의간극이 클수록 불완전판매나 민원이 발생하게 되는데, 그렇기에 설계사나 사정사는 단순히 상품을 판매하거나 지급을 검토하는 직업이 아니라, 이 두세계의 언어를 번역해주는 역할을 맡는다.
이런 마인드로 임하지 않은 설계사가 있다면, 반성해야 될부분 중 하나이기도 하다. 어떻게 보면설계사는 복잡한 약관을 인간의 언어로 다시 풀어주는 보험 통역가의 역할을 해줘야 하는 것이다.
“기술이 많이발전하여 인공지능도 있고, 디지털 약관도있는데 왜 보험은 여전히 복잡할까?” 이는 보험이단순한 산업이 아니라 국가 단위의 금융안전망 시스템이기 때문이다.
보험사는 하나의 기업이지만,보험 제도는 사회 전체의 리스크를 분산시키는 공공적 기능을 수행한다. 따라서 약관은단순히 “상품 규칙”이 아니라, 국가의 위험분담 구조와 의료체계, 민법·상법의해석 체계와 연결되어 있다.AI가 아무리 발전해도,법과 의료가 바뀌는 한 약관의 복잡성은 줄어들 수 없다.
예를 들어 실손보험 약관을 단순히‘입원 시 보장,외래 시 보장’으로 축약할 수 없다.그 안에는“급여와 비급여의 구분”,“의료행위의 정의”,“산정특례 기준”,“의학적 필요성”등 수십 개의 기준이 얽혀 있다.
이는 곧 국민건강보험 체계,심사평가원 규정,의사협회의 진단 기준과 맞물려 있는 구조다. 즉, 보험의 복잡성은보험사의 복잡성이 아니라 사회의 복잡성이다.
결론은 ‘소비자는 이런 방대한 약관을 반드시 읽어야 할까?’ 답은 현실적으로는어렵기에 ‘핵심 조항을이해하는 습관’ 위주로의 습관은필요하다.
약관은 우리에게불편함을 주지만, 동시에 ‘보호막’이기도 하다. 보험사와 계약자모두 그 안에서 법적으로 보호를 받게 된다. 약관을 읽는 것은 ‘공부’하는 게 아니라 ‘내 권리를 지키는 법’을 배우는 것이다.
단언컨대 필자는 여러 회사의 약관을 상사의 명령으로 정독과 완독을 해본 경험으로서, 해당 내용을조금이라도 이해하면 할수록, 보험이 더 이상‘끝 없는 미로’가 아닌, ‘예측 가능한안전망’으로 다가올것이라 자신있게 말할 수 있다.
보험의 내용이끝이 없는 이유는 세상이 계속 변하기 때문이고, 약관이 두꺼운 이유는 모든 가능성에 대비하기 때문이다. 그렇기에 보험의복잡함은 불신의 징표가 아닌, ‘정확한 신뢰’를 만들기 위한장치임을 어느정도 받아들이고 그 섬세한 논리를 고객의 입장에서도 어느정도 받아들일 필요가 있다.
