통원치료(병원에 입원하지 않고 외래로 진료를 받는 것)의 경우 준비해야 할 기본 서류는 다음과 같다.
이는 통원치료 보험금 청구 시 가장 기본이 되는 서류다.
실손의료보험 기준으로는 급여 통원치료의 경우 실제 부담한 치료비의 20% 또는 최소 자기부담금액(의료기관에 따라 1만 원~2만 원) 중 더 높은 금액을 공제 후 보장받는다. 비급여 통원치료는 치료비의 30% 공제 후 지급된다.
입원치료는 입원치료 보험금 청구에 해당하며 통원보다 준비해야 할 서류가 많다.
기본적으로 다음 서류가 필요하다.
입원일, 퇴원일, 수술 내용, 진단명 등이 확인 가능해야 하며 4세대 실손보험 기준으로 치료비의 20~30% 공제 후 지급된다.
입·퇴원확인서는 입원일과 퇴원일, 진단명이 명시된 문서다. 병원 원무과 또는 입·퇴원 수속 창구에서 신분증을 지참해 요청하면 발급 가능하다.
최근에는 일부 병원에서 온라인 발급 시스템을 운영하고 있어 병원 앱이나 홈페이지를 통해 출력할 수 있다. 이는 진료비 세부내역서 발급 방법과 함께 비대면 청구 시 유용하다.
진단서는 담당 의사가 병명과 상태를 공식적으로 확인해 주는 문서다. 외래진료 시 요청하거나 입원 중 병동 간호사를 통해 신청할 수 있다.
반드시 의사의 서명이 포함되어야 하며 병원에 따라 발급까지 1~3일 정도 소요된다. 보험금 청구 목적이라면 ‘질병 진단서’ 또는 ‘상해 진단서’ 등 정확한 용도로 발급받아야 한다. 이것이 진단서 발급 절차에서 가장 중요한 부분이다.
입원 기간 중 발생한 치료, 검사, 약제, 처치 비용이 상세히 기재된 문서다. 수납창구에서 자동 발급되거나 별도 요청 시 출력 가능하다.
대형 병원의 경우 PDF 파일로 내려받거나 보험사로 직접 전송할 수 있어 건강보험 보험금 청구 서류 준비가 훨씬 간편해졌다.
보험사가 추가 심사를 위해 요청하는 경우 필요하다. 병원 의무기록 발급 창구에서 신청하며 신분증, 발급신청서, 대리인의 경우 위임장이 필요하다.
의사 열람 및 승인 절차가 포함되어 2~5일 정도 소요될 수 있다.
입원 중이라면 병동 간호사를 통해 서류 신청이 가능해 비교적 수월하다. 일부 병원은 내부 전달 절차가 마련되어 있어 직접 이동하지 않아도 되는 경우도 있다.
반면 퇴원 후에는 직접 방문해야 하는 경우가 많다. 원무과, 의무기록실, 해당 진료과 외래창구 등 부서가 나뉘어 있을 수 있으므로 사전 확인이 필요하다.
최근에는 대형병원을 중심으로 모바일 앱이나 홈페이지를 통한 비대면 발급 서비스가 확대되고 있다. 진단서, 입·퇴원확인서, 진료비 세부내역서 발급 방법 등을 온라인으로 해결할 수 있어 시간 절약에 도움이 된다.
암 진단 시에는 진단서 외에 조직검사 결과지가 추가로 필요하다. 조직검사 결과지는 암 확진의 핵심 근거이므로 보험사에서 필수로 요구하는 경우가 많다. 이는 대표적인 암 보험금 청구 서류다.
뇌경색, 뇌출혈 등은 CT나 MRI 검사 결과지를 함께 제출해야 한다. 영상자료를 통해 진단의 객관성을 입증해야 심사가 원활하게 진행된다.
관상동맥 조영술 결과지, 심전도, 심장초음파, 혈액검사 결과 등 다양한 검사 자료가 요구될 수 있다. 특히 급성 심근경색이나 협심증의 경우 객관적 검사 결과가 매우 중요하다.
수술비 청구 서류로는 수술확인서 또는 진단서가 필요하다. 수술명, 진단명, 수술일자가 명확히 기재되어 있어야 한다.
사망보험금을 청구할 경우 사망진단서가 기본 서류다.
재해사망의 경우에는 원인에 따라 추가 서류가 필요하다.
이처럼 사망보험금 청구 절차는 사망 원인에 따라 요구 서류가 달라질 수 있으므로 반드시 보험사 안내를 확인해야 한다.
동일한 질병이나 치료라 하더라도 가입한 보험 종류와 약관에 따라 건강보험 보험금 청구 서류는 달라질 수 있다.
보험금 청구 전에는 반드시 보험사 고객센터나 담당 설계사를 통해 필요한 서류를 정확히 확인하는 과정이 필요하다.
보험금 청구는 단순히 서류를 제출하는 절차가 아니다. 내가 가입한 보장을 제대로 활용하기 위한 중요한 과정이다. 상황별로 필요한 서류를 정확히 준비하는 것이 빠르고 원활한 보험금 수령의 핵심이다.
