60대 어머니를 둔 30대 초반의 A씨는 요즘 고민이 많다. 부쩍 눈에 불편함을 느낀 어머니가 병원에 방문했다가 백내장 진단을 받은 것. 병원에서는 당연하다는 듯 수술을 권했는데, 생각보다 높은 수술비에 당황한 기색을 보이니 어머니가 실비보험에 가입되어 있어 괜찮다며 자신감을 보였다. 하지만 어머니의 그런 자신감에도 A씨는 계속 불안했다. 뉴스를 통해 백내장 수술에 대한 청구 거절사례와 분쟁사례를 많이 보았기 때문이다.
백내장 수술 보험금 지급 문제로 법적 분쟁이 일어났다는 소식을 한동안 자주 접했을 것이다. 이러한 분쟁 중 가장 큰 분쟁사안은 ‘입원 인정 여부’다.
백내장 수술은 대부분 당일 수술 후 짧게 입원하거나 바로 퇴원하는 경우가 많은데, 이때 보험사들은 입원 기간이 너무 짧다며 ‘실질 입원’으로 인정하지 않는 것.
인정되지 않았다는 건 입원료 지급을 거절했다는 의미, 해당 사안으로 벌어지는 법적 분쟁의 경우 법원이 입원 필요성을 인정하는 판결도 있지만 사안에 따라 판결이 달라지기 때문에 입원 인정 기준은 보험사와 가입자 사이에서 자주 다툼이 되는 문제다.
또 백내장 수술 시 사용하는 인공수정체 렌즈 종류에 따라서도 보장 여부가 갈리는데, 단초점 렌즈는 치료 목적이 명확해 보장이 된다.
하지만 다초점 렌즈는 시력교정 목적이 강해 대부분 비급여로 분류되어 보험금 지급 대상에서 제외된다. 이 부분 때문에 소비자와 보험사 간 분쟁이 잦다.
보험사들은 또 과잉진료나 치료 불필요 판정을 근거로 보험금 지급을 거절하는 경우도 많아 의료 기록 등이 부족하면 보험금 받기가 힘들다.
이런 이유들 때문에 백내장 수술 관련 보험금 청구가 소비자 불만과 민원에서 상당 부분을 차지한다.
일반적으로 실비보험은 질병 치료가 목적, 백내장 수술 역시 이것이 치료 목적이라면 백내장 수술비를 보장받을 수 있다.
조금 더 자세하게 보장되는 항목을 풀어보자면 백내장으로 인한 단초점 렌즈 수술비, 입원 치료비(입원 인정 시), 수술에 필요한 일부 검사비, 약제비 등이 이에 해당된다.
반대로 보험금이 보장되지 않는 경우도 있다. 시력교정을 위한 다초점 렌즈 비용, 미용 목적의 선택적 시술 비용과 당일 입원으로 짧게 입원했으나 인정되지 않아 통원 치료 처리되어 통원의료비 한도를 넘는 경우, 그리고 비급여 검사 및 비급여 항목 등이 있다.
백내장 수술 실비보험금을 청구할 때는 치료 목적이 확실함을 증명하는 게 가장 중요하다. 수술 전후 의사에게 치료 목적과 입원 필요성을 설명하는 소견서를 받는 것이 보험금 받기에 도움이 된다.
수술 및 입원 기록, 진단서, 진료비 내역서 등 청구에 필요한 서류를 철저하게 확보해야 한다.
입원 기간이 짧아도 치료와 관찰 목적으로 입원했다는 내용이 의료 기록에 포함되어야 한다.
보험 약관을 미리 확인해 급여와 비급여 항목을 명확히 구분해 청구하면 보험사의 심사 과정에서 거절 위험을 줄일 수 있다.
만약 보험사가 지급을 거절하면 의료 기록과 법원 판례 등을 준비해 전문가 상담을 받고 분쟁 조정 절차를 활용하는 것도 좋은 방법이다.
국내 백내장 수술 비용은 병원과 렌즈 종류에 따라 다르다. 단초점 렌즈를 사용할 경우 건강보험 적용으로 대략 50만 원에서 100만 원 정도가 일반적이다.
하지만 다초점 렌즈는 비급여항목으로 200만 원 이상 비용이 올라간다. 그뿐만 아니라 비급여이기 병원에 따라 치료비 자체를 자유롭게 책정할 수 있어 더욱더 그 차이가 극명해진다.
그 외에도 추가 검사비, 입원료, 비급여 재료비에 따라 비용은 변동될 수 있어 세부 비용은 의료기관 상담으로 확인하는 것이 좋다.
사실 백내장 수술의 실비보험 청구거절 사례는 그동안 있어온 수없이 많은 과잉청구가 굴려온 스노우볼과 같다.
과잉청구로 실비보험의 손해율이 높아지자 금감원과 보험사는 백내장에 대한 청구항목을 더 꼼꼼 점검하고 허점을 보완했고 그 결과 백내장 수술로 받을 수 있었던 보장이 상당 부분 거절당하는 경우가 늘어났다.
그렇기 때문에 보험금 청구가 가능한 항목과 불가한 항목에 대해 잘 알아두는 것은 필수!
보험청구도 잘 알아야 제대로 할 수 있다는 사실을 절대 잊지 말자!
